Para muchos médicos jóvenes la penicilina es algo así como un antibiótico fantasma. Todos la han estudiado, hablan de ella, se toma como referencia, pero la mayoría no la han utilizado nunca. ¿Es que pasó a la historia?

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Al revisar su trayectoria histórica. Podríamos diferenciar varias etapas:

En los años 40, recién descubierta, se utilizó como panacea, para todo. Sustituía con ventajas a las sulfamidas y con la euforia del momento se esperó fuera la solución de los procesos ante los que el médico estaba inerme. Se publican experiencias favorables en infecciones urinarias por Proteus, por “virus grandes” como Chlamydias (hoy bacterias) o Rickettsias, evidentemente erróneos y que muy rápidamente se van descartando. En 1947 ya se editan indicaciones precisas que son: carbunco, gangrena gaseosa, tétanos, estafilococias, estreptococias, gonococia, meningococia, endocarditis, sífilis e infecciones por anaerobios. Con menor eficacia en actinomicosis y leptospirosis.

Penicilina anuncio antiguoEn los años 50 se detectan algunos fracasos terapéuticos, pero sobre todo aparecen otros antibióticos como tetraciclinas y cloranfenicol, que al ser de amplio espectro cubren cualquier error o carencia en el diagnóstico etiológico. Se va relegando poco a poco, hasta que en los años 70 queda prácticamente arrinconada, si nó desaparecida, en el vademécum de muchos médicos. Los responsables fueron sobre todo los antibióticos de su propio grupo. El médico se hace una pregunta muy lógica. Si la industria y la administración incorpora las cefalosporinas, las penicilinas antiestafilocócicas, las aminopenicilinas etc. aportando ventajas farmacológicas y microbiológicas ¿para qué seguir con la penicilina?.

En los años 90 la farmacoeconomía, las resistencias, la actitud conservadora de países anglosajones con buenos resultados, son algunos factores que hacen volver la vista atrás a algunos pediatras y médicos hospitalarios. Pero la actitud en España puede “fotografiarse” con una experiencia personal. En varias reuniones con 30 médicos de Atención Primaria por grupo, hice una encuesta en la que a la pregunta ¿Cuál es el tratamiento de elección en la faringoamigdalitis?, el 95% contestó que la penicilina y ¿cuántas veces ha utilizado la penicilina en los últimos 3 años? el 98% contestó que ninguna.

En la actualidad, las cosas no han cambiado mucho en el consumo aunque paulatinamente ha aumentado algo, especialmente en el ámbito pediátrico. Lo mas llamativo y curioso a la vez es analizar las guías terapéuticas, Sanford, Mensa o libros actuales. Verá que la penicilina es de primera elección (en algún caso aparece como alternativa) en las siguientes indicaciones:

Endocarditis, hasta conocer el agente etiológico, el tratamiento empírico se realiza con penicilina G intravenosa en asociación con cloxacilina o gentamicina. En endocarditis infecciosa de válvula natural con cultivo positivo para Streptococcus viridans, Streptococcus bovis y enterococos sensibles a penicilina el tratamiento indicado es la penicilina G intravenosa asociada a gentamicina.

Faringitis, es una de las infecciones mas frecuentes en Atención Primaria; la principal razón del tratamiento es la erradicación de Streptococcus grupo A que se lleva a cabo con penicilina V oral ó penicilina G benzatina intramuscular. El tratamiento acorta la duración y gravedad de los síntomas, y previene la fiebre reumática. La penicilina G benzatina disminuye la tasa de fiebre reumática del 2,8 al 0,2% asociado con negativización de cultivos faríngeos. En general está indicada para todas las infecciones y complicaciones por Streptococcus del grupo A.

También la penicilina es de elección en la Angina de Vincent o fusoespirilar ó angina ulceromembranosa, caracterizada por la presencia de una úlcera necrótica aguda muy dolorosa en la amígdala, con exudado blanquecino que se despega fácilmente y olor fétido. La etiología generalmente es polimicrobiana (anaerobios mas espiroquetas).

La sepsis postanginal o síndrome de Lemierre o necrobacilosis es una enfermedad rara y grave, aunque asistimos a un progresivo incremento, que ocurre después de una infección orofaríngea y se manifiesta por una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna e infecciones metastásicas. Se indica penicilina a dosis muy altas aunque las resistencias de algunos Fusobacterium pueden aconsejar asociar metronidazol.

En la leptospirosis el tratamiento con penicilina G intravenosa, que debe mantenerse durante 7 días, es para muchos el tratamiento de elección.

En la gangrena gaseosa, generalmente secundaria a una herida traumática contaminada, el tratamiento quirúrgico es esencial pero el tratamiento antimicrobiano es obligado frente a C. perfringens responsable principal del cuadro, siendo de elección la penicilina G intravenosa asociada a clindamicina como reductor de la producción de toxina.

Canaliculitis es la infección del canalículo (desde el punto lagrimal al saco lagrimal). El microorganismo más frecuente es Actinomyces y se recomienda como tratamiento de primera elección la irrigación con penicilina G. En la oftalmia neonatorum por Neisseria gonorrhoeae que aparece en el recién nacido en las primeras tres semanas de vida, la penicilina G es terapia recomendada a la dosis de 100.000 U/kg/d, debe tratarse también a los padres del niño.

El tétanos y la difteria son infecciones localizadas desde donde difunde la toxina correspondiente. La penicilina esta indicada para el tratamiento del componente infeccioso.

La meningitis con aislamiento de neumococo en el líquido cefalorraquídeo con una CMI < 0,1 mcg/ml para penicilina G, puede ser tratada con penicilina G intravenosa durante 10-14 días. La sífilis es una enfermedad infecciosa con afectación sistémica causada por el Treponema pallidum. En la que la eficacia del tratamiento con la penicilina G es bien conocida. En otras infecciones como el carbunco se suele recomendar como alternativa a otros antimicrobianos de elección.

Si ahora tiene curiosidad de comparar las indicaciones actuales de la penicilina con las que se fijaban en 1947, verán que prácticamente ¡son las mismas! Si exceptuamos las estafilococias y alguna matización en otras como en la gonococia.

El milagro de la penicilina hoy, es que sigue en vigor su uso, al menos teórico, 65 años después. Hemos de reconocer que este “milagro” se extiende a tirotricina, estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, trimetoprim sulfametoxazol, eritromicina… es decir, los de siempre.

 

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