antibióticos. ¿se puede jugar con ellos?

antibióticos. ¿se puede jugar con ellos?En torno al año 2000 se hizo una penetrante campaña mediática con el lema:

Con los antibióticos no se juega

No pretendo hacer un juego de palabras sino indicar que en este capítulo se pretende introducir al lector en el interés por las “teorías de juegos” aplicadas a los antibióticos.

El desarrollo de los antibióticos fue diferente de otros fármacos. Aquí hubo de tenerse en cuenta un factor nuevo, además del fármaco y el paciente, debió contarse con el microbio.

  • Al principio se intentó predecir el éxito o fracaso de un antibiótico con las pruebas in vitro de sensibilidad debiendo introducir también los datos farmacológicos del antibiótico.
  • Luego se demostró que no hay enfermedad sino enfermos y éstos responden de forma variable al fármaco y al microbio.
  • Después se vio que las bacterias también respondían de forma variable según la especie el enfermo y el antibiótico. Eran demasiadas variables.

Lo que no se podía prever era la añadida “inteligencia” bacteriana con una serie de estrategias de supervivencia entre las que la resistencia a los antibióticos era la mas conocida. Se inició la “carrera de antimicrobianos” para intentar aniquilar al “enemigo” con un coste económico creciente y nos encontramos sumidos en una especie de guerra de todos contra todos: los antibióticos producen efectos secundarios, alteraciones ecológicas, gastos económicos, problemas industriales, etc. El hombre intenta aliarse con el antibiótico modificándolo para tolerarlo mejor y aumentar su potencia frente al tercer enemigo. Éste a su vez se alía con el antibiótico contra otras poblaciones microbianas para seleccionarse los resistentes, que se convierten en dominantes produciendo disbacteriosis.

A todo ésto se demuestra el necesario pacto en esta “guerra” de: microbiólogos, farmacólogos, especialistas diversos, economistas, industria, ecologistas administración, medios de comunicación, veterinarios, biólogos, etc. y el propio paciente.

En estas condiciones cualquier decisión, por simple que parezca, por ejemplo decisión de tratar ó no, elección de un antibiótico A sobre B, puede tener, como en el efecto mariposa, multitud de consecuencias.

¿Cómo prever las consecuencias y cómo tomar decisiones?

Es un asunto multifactorial muy complejo. Situaciones de este tipo obligan a pensar estratégicamente.

El riesgo de entender cada interlocutor cosas diferentes en asuntos importantes pero muy complejos, aconseja recurrir a las analogías o parábolas. Por ejemplo cuando un leñador tiene que cortar leña, trabaja en un entorno neutral porque no cabe esperar que la leña se le rebele; Cuando un general intenta destruir al enemigo tiene que prever que el adversario puede resistir, incluso contraatacar y el aniquilado podría ser su ejército. En 1943, en plena guerra mundial se reactivó un viejo método llamado “juegos de guerra” que tenía por objetivo buscar minimizar riesgos.

Con el manejo de los antibióticos puede ocurrir que nos explote en nuestras líneas de defensa (efecto secundario) o que el adversario resista y se revuelva contra nosotros. Las decisiones que se tomen en el complejo sistema multifactorial antes citado, debe tender a la cooperación de todos los protagonistas y estas decisiones interactivas, no son otra cosa que la estrategia. En las ciencias sociales se vienen explicando como “Teoría de juegos”, el estudio sistemático de los procesos multipersonales de toma de decisiones en situaciones de interdependencia. Esta metodología, propia del modo militar desde tiempos remotos, tras las aplicaciones en sociología, ha tenido un indudable éxito en el mundo de la economía y hoy día la toma de decisiones se aplica a toda actividad compleja.

Los más sencillos son los árboles de juego o árboles de decisión mas conocidos como algoritmos. Son muy esclarecedores pero su verdadero valor se alcanza si se compagina la estrategia de mirar hacia adelante (o abajo) y razonar hacia atrás (o arriba).

Uno de los ejemplos mas conocidos, porque permite entender muy bien el aspecto social del Consumo de antibióticos y la pérdida de su eficacia, es la “Tragedia de los Comunes”. Propuesta por Hardin, publicada en Science (1968) indica que, cuando una propiedad comunal es explotada libremente por todos los vecinos acaba por empobrecerse y perderse para todos. Esta “tragedia” ha sido utilizada como análoga con numerosas situaciones de ecología, medio ambiente y medicina y últimamente la utilizan Miloski y col (Nature 2002) para desarrollar medidas que evitaran la citada “tragedia”. Ya Hardin apuntaba que en situaciones como ésta había que aceptar “la coacción mutua por mutuo acuerdo” El decreto de 2005 sobre receta con graves penas para evitar la automedicación con antibióticos, deberá completarse con medidas deontológicas de médicos, farmacéuticos … y educación sanitaria. En España se han ocupado de su aplicación al mundo de los antibióticos Baquero y Hervás. Se puede estudiar en lo que algunos autores llaman estrategia de contrato social.

A diferencia de los objetivos iniciales de minimizar riesgos, en terapéutica con frecuencia se pretende maximizar beneficios. No hay “marcha atras” ni se puede llegar a un acuerdo de “rendición” previa por ninguna parte. Aunque parezca una coontradicción se suele acudir a la estrategia del minimax (obtención del máximo provecho en el peor de los casos). Es lo que se hace habitualmente en Farmacoeconomía donde hay que elegir un antibiótico como la opción menos mala entre varias.

Uno de los juegos de mas éxito ha sido el del “dilema del prisionero” basado en estrategias de cooperación. Se refiere a dos detenidos, que si cooperan sufren un castigo pequeño, pero si desconfían uno de otro, acaban traicionándose recibiendo ambos un castigo mayor. En quimioterapia puede haber 2 o más jugadores (microorganismo, antibiótico, industria, pacientes, médico, farmacéutico, administración).

Axelrod impulsó en los años 80 los juegos llamados “torneos ecológicos”, insuficientemente explotados en quimioterapia donde se fijarían principios como:

Los resultados de la estrategia de una terapia determinada influyen en la proporción con que cada estrategia se ve representada en el siguiente planteamiento terapéutico.

Las estrategias torpes y egoístas, “queman” sus antibióticos mientras que las robustas sobreviven en un ambiente cooperativo. De aquí que un antibiótico “egoísta” que “barra” todos las especies se “quemara” antes que uno específico que limite su acción solo a la bacteria patógena.

Este último punto por ejemplo se ha tratado en la denominada estrategia del expolio. Suele causar deleite aplastar al enemigo con la superioridad que da una coalición de muchos factores (médicos, industria, administración..) Pero si algún sector se hace el remolón o traiciona la coalición, automáticamente se hace cómplice de la víctima que puede rehacerse con acentuada virulencia.

Habitualmente lo que se hace es aplicar una medida considerada contundente, que generalmente es insuficiente. En los juegos de mesa podemos aprender lo importante que es, según el tipo de juego, elegir compañeros de partida, ahorcar el 6 doble, contar las cuarenta, el enroque, jugar de farol solo si estás perdido etc. Pero estas decisiones no garantizan ganar la partida si no se acompañan de una estrategia completa que abarque todos los ingredientes de la partida.

En resumen, un juego de estrategia requiere 3 elementos:

  1. para que exista interdependencia se necesita dos o mas jugadores o factores
  2. reglas o hábitos, índices, leyes, normas, etc.
  3. ganancias para cada jugador (o factor) que será función de la propia estrategia y de la de las demás (interdependencia)

Aplique las teorías de juego a su conducta terapéutica y obtendrá una satisfacción intelectual que hará su trabajo mas ameno.

Me atreví a incorporar este capítulo entre las “curiosidades” porque las estrategias de cooperación revelan que la reciprocidad de influencias entre áreas de conocimiento es causa de su progreso. Si un campo muy avanzado, como el de quimioterapia antibiótica, solo exporta técnicas y resultados quedará obsoleto rápidamente.

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