Investigación de la Adherencia terapéutica en el paciente en prevención secundaria.

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La simplificación del tratamiento y la buena relación médico-paciente son los factores clave para mejorar la adherencia terapéutica en el paciente en prevención secundaria cardiovascular.

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COORDINADORES

David Martínez Hernández

(Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM)

José González Núñez

(Doctor en Farmacia, SEFYP)

AUTORES

David Martínez Hernández

(Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM)

José González Núñez

(Doctor en Farmacia, SEFYP)

Miguel Ángel Gracía Fernández

(Departamento de Medicina, UCM)

Ana Orero González

(CAP Puerta del Ángel, Madrid)

Mª Luisa Rodriguez de la Pinta

(Servicio de Medicina del Trabajo, Hospital Puerta de Hierro, Madrid)

Juana Santos Sancho

(Deparatamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM)

CUMPLIMIENTO VS ADHERENCIA

Hoy día no existe un consenso general acerca de la definición de cumplimiento terapéutico. Quizás el concepto más extendido es el del término inglés compliance, traducido al español como cumplimiento y definido de una forma simplificada como “el grado en el que la conducta de un paciente en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación del estilo de vida, coincide con la prescripción realizada por el médico” (R. B. Haynes); el incumplimiento reflejaría, por tanto, la falta de cumplimiento, es decir, el grado en el que el paciente no ejecuta la prescripción médica.

Un planteamiento de este tipo implica, de entrada, la culpabilidad del paciente que no toma la medicación y/o no sigue las demás normas prescritas por el médico, al tiempo que refleja claramente la manera en la que tradicionalmente se ha fundamentado la relación médico-enfermo: el médico, que es quien conoce la enfermedad, decide, a través de su arte y de su técnica, qué es lo mejor para el paciente y cómo debe llevarse a cabo el tratamiento, independientemente de la opinión del enfermo, que queda así convertido en un mero sujeto pasivo.

Sin embargo, en no pocas ocasiones, los pacientes tienen dudas acerca del diagnóstico, del beneficio real del tratamiento o sobre la relación riesgo-beneficio; además, hay casos, en los que el incumplimiento terapéutico está motivado por una deficiente comunicación médico-paciente o, incluso, en una mala relación de base entre ambos, aunque por parte de uno y de otro se persiga el mismo fin: el éxito del tratamiento.

Por tanto, no resulta nada extraño que, dada la actual tendencia de la práctica médica de resaltar los modernos principios de autonomía y justicia frente a los clásicos de no maleficiencia y beneficencia, se hayan producido críticas notables al término cumplimiento terapéutico por sus connotaciones punitivas intrínsecas y su vinculación a una relación médico-enfermo predominantemente paternalista o autoritaria.

Con objeto de evitar las connotaciones negativas inherentes al concepto de cumplimiento, B. Blackwell propuso el término alternativo de adherencia terapéutica, el cual reflejaría, sin dejar de ser categórica, una relación más interactiva entre médico y paciente en un marco de actuación más participativo, al mismo tiempo que implica no sólo la responsabilidad del paciente en seguir las instrucciones del médico, sino también la responsabilidad de éste en conocer cómo y cuándo toma el paciente sus medicamentos. En esta línea estaría la definición de P. German: “grado de cooperación y acuerdo entre el médico y el paciente en cuanto al régimen terapéutico, caracterizado por la comprensión y adhesión del paciente a este régimen, incluyendo una adecuada comunicación médico-paciente”.

V. Fuster distingue entre cumplimiento terapéutico, o comportamiento del paciente en relación a sus hábitos o estilo de vida (abandono del tabaquismo, pérdida de peso, ejercicio físico), y adherencia, como un término más categórico que hace referencia al seguimiento a la participación activa del paciente en la ejecución y seguimiento de la medicación prescrita por el médico. Sin embargo, esta diferenciación de uno u otro término en función de la pauta terapéutica, farmacológica o no farmacológica, resulta un poco forzada.

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ALCANCE Y DIMENSIÓN

La problemática e importancia del cumplimiento terapéutico no son nuevas. Sin embargo, no ha sido hasta el desarrollo de la epidemiología clínica cuando este problema se ha revelado en toda su magnitud.

Aunque es difícil cuantificarlo, se suele reconocer que, por término medio, la tasa de pacientes que no cumplen adecuadamente el tratamiento farmacológico es aproximadamente del 50% cuando se trata de procesos crónicos, tal y como recoge el informe de la Organización Mundial de la Salud acerca de la adherencia a los tratamientos de larga duración en los países desarrollados, tasa que incluso puede ser mayor a partir de los seis primeros meses de tratamiento.

En la actualidad, el incumplimiento constituye un severo problema de salud pública, ya que es un fenómeno ampliamente extendido que priva a los pacientes del beneficio del tratamiento, exponiéndoles al descontrol de la enfermedad con sus correspondientes riesgos y complicaciones; al mismo tiempo supone para el sistema sanitario una carga adicional de “costes prevenibles”, puesto que el incumplimiento se asocia a un incremento en las visitas a los servicios de urgencia y a un aumento de los ingresos hospitalarios, así como a un riesgo más elevado de recaídas con la consiguiente necesidad de nuevas consultas, revisiones, pruebas diagnósticas, tratamientos adicionales, etc., es decir a un incremento considerable de los costes secundarios directos. Pero el incumplimiento también puede afectar a los costes secundarios indirectos (efecto sobre la productividad, bajas laborales, necesidad de cuidadores, etc.), así como a los llamados “costes intangibles” (frustración por expectativas de mejoría o curación no alcanzadas, falta de bienestar, sufrimiento personal, etc.).

Por tanto, el cumplimiento y el incumplimiento terapéutico tienen una implicación directa tanto en la salud como en la calidad de vida de los pacientes, tienen repercusiones en terceras personas y afectan a la morbimortalidad general de una población. En el área de las enfermedades cardiovasculares, incluso se ha llegado a plantear el incumplimiento terapéutico como un verdadero factor de riesgo cardiovascular en sí mismo.

Además, el incumplimiento terapéutico compromete de raíz la calidad de los tratamientos al no poder conseguirse el fin curativo o preventivo perseguido, al margen de inducir al médico a realizar juicios erróneos sobre el diagnóstico y la terapéutica, así como a crear insatisfacción con el tratamiento tanto en el médico como en el paciente, cuestionándose la utilidad de fármacos que proporcionan beneficios terapéuticos –y así lo han demostrado en las fases de investigación clínica– cuando se utilizan de forma correcta y adecuada.

Hoy día, el incumplimiento terapéutico se considera como uno de los ejemplos más representativos de la enorme distancia existente entre lo que la evidencia científica dice que se debería conseguir y los resultados que se obtienen en la práctica clínica. En otras palabras, el incumplimiento es una larga línea recta que separa los conceptos de eficacia (beneficios obtenidos en condiciones de ensayo clínico) y efectividad (beneficios obtenidos en situaciones reales de atención al paciente).

En definitiva, como señala el profesor José de Portugal: “No deja de ser curiosamente paradójico que hoy conseguida, con esfuerzo y dinero, una amplia disponibilidad de medicamentos dotados, muchos de ellos, de notable eficacia terapéutica, aparezca como contrapartida el fenómeno del incumplimiento terapéutico, capaz de abatir desde su base la mejor programada calidad de tratamiento” .

FACTORES INFLUYENTES Y PREDICTORES

El incumplimiento o la falta de adherencia es un fenómeno complejo y multifactorial, siendo sus causas variadas y diversas. No existe un prototipo de paciente no cumplidor: cada paciente es un incumplidor potencial y el cumplimiento no puede ser asumido (A. Porter). Se puede ser incumplidor por defecto (infraconsumo, que es lo más frecuente) o por exceso (abuso), y a ambos se le suele sumar el uso errático como tercer tipo de incumplimiento. Si se tiene en cuenta la voluntad de llevarlo a cabo, el incumplimiento puede dividirse en: intencionado (pacientes que deliberadamente retrasan, reducen, interrumpen o incluso nunca llegan a iniciar el tratamiento) y no intencionado.

La conducta más frecuente es comenzar el tratamiento y abandonarlo total o parcialmente antes de la finalización o bien iniciar el tratamiento y llevarlo a cabo de forma incorrecta (incumplimiento secundario). Lo habitual es que el incumplimiento sea parcial y en consecuencia, deba ser valorado como una variable continua (se cumple mejor o peor) y no como una variable dicotómica del tipo todo/nada. Una modalidad muy interesante son las llamadas “vacaciones terapéuticas”, muy frecuentes entre los pacientes crónicos, los cuales deciden suspender de forma periódica el tratamiento unos días, asociándose el fenómeno a los intervalos más duraderos entre las visitas al médico y también a la inercia terapéutica por parte de éste. Finalmente, puede ocurrir que el tratamiento se cumpla de forma correcta. V. Gil y cols. han relacionado el grado de cumplimiento terapéutico y el control obtenido en el tratamiento de enfermedades crónicas. Así, una cuarta parte de los pacientes estaría bien controlada y serían buenos cumplidores, una cuarta parte estaría mal controlada y serían malos cumplidores, una cuarta parte estaría bien controlada, pero serían malos cumplidores, y una cuarta parte estaría mal controlada aún siendo buenos cumplidores.

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Los tipos más frecuentes de falta de cumplimiento son los errores en la interpretación de las instrucciones y los fallos en la ejecución del tratamiento. Ello puede dar lugar a las siguientes categorías de incumplimiento según la clasificación establecida por B. Blackwell: a) errores de omisión; b) errores de propósito (toma del medicamento por una razón equivocada); c) errores en la dosificación; d) errores en el seguimiento de la pauta terapéutica; e) asociación al tratamiento de otras medicaciones no prescritas.

Las causas que inciden en la falta de cumplimiento terapéutico por alguno de los motivos señalados no son fáciles de determinar. Siguiendo los estudios más relevantes en este sentido, R. B. Haynes identifica más de doscientas variables y factores relacionados con el cumplimiento/ incumplimiento terapéutico, P. R. Grob considera que el pobre cumplimiento terapéutico se asocia a una interacción multifactorial de paciente, médico, enfermedad y tratamiento y D. L. Sackett basa fundamentalmente el problema en la falta de cooperación entre médico y paciente. Por su parte, J. L. Donovan centra el problema en la falta de consideración del paciente como una persona que toma decisiones de forma razonada y activa acerca de los tratamientos.

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El análisis e identificación de las múltiples variables y factores implicados en el incumplimiento terapéutico tienen como principal objetivo poder actuar sobre ellos mediante intervenciones efectivas.

A pesar de su diversidad, teniendo en cuenta su carácter y su valor como elementos de predicción, se ha tratado de establecer diferentes categorías. De acuerdo con el modelo estructural, se pueden agrupar en: características del paciente, de la enfermedad, del régimen terapéutico y del profesional a cargo de su cuidado.

Si analizamos los diversos factores implicados en el cumplimiento terapéutico siguiendo este modelo, hemos de concluir que no existe un perfil definido de paciente incumplidor, aunque algunas variables se correlacionan más fuertemente que otras con elevados grados de incumplimiento. Las revisiones de la literatura realizadas con criterios de evidencia científica sólo permiten afirmar como factores predictores de incumplimiento:

– la mala relación médico-paciente (La prescripción mejor concebida puede resultar inútil, si no se establece una comunicación clara y fluida con el paciente, informándole adecuadamente de las alternativas disponibles y haciéndole participar activamente en la fijación de expectativas o metas que puedan valorarse de forma objetiva).

– la complejidad del tratamiento (determinada fundamentalmente por el número de fármacos que constituyen el régimen terapéutico, la posología y la influencia de la administración en el estilo de vida del paciente)

De acuerdo con el modelo estructural, el grado de adherencia depende de los cambios de conducta, los cuales se tratan de conseguir con intervenciones en el transcurso del acto terapéutico, principalmente la educación (aumento de conocimientos y aprendizaje de habilidades prácticas), el proceso de comunicación (entenderse y hacerse entender) y la motivación (relación entre los aspectos emocionales y el sistema de valores del paciente). También las intervenciones en el seguimiento del tratamiento son determinantes.

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Aparte de los factores predictores, merece la pena citar como principales factores favorecedores:

– la percepción subjetiva de mejoría o no mejoría clínica

– la aparición de efectos secundarios adversos de la medicación

– presentar incidencias durante el tratamiento

– la falta de apoyo familiar

– la dificultad de acceso a los centros sanitarios

– el olvido de las pautas

– los errores en la interpretación de las instrucciones médicas

– la mala compresión de la enfermedad y del tratamiento a seguir

– la escasa colaboración médico-farmacéutico-paciente.

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL PACIENTE CON ECV

En todo el mundo, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan alrededor de 17 millones de muertes cada año, y por lo menos el doble o el triple de eventos no mortales. En España, las ECV fueron la causa de alrededor del 25% de muertes prematuras en 2010 (calculado en términos de “años de vida perdidos”), siendo la cardiopatía isquémica y el ictus la primera y segunda causa más común de muerte prematura en el país.

Después de un evento cardiovascular todos los pacientes presentan más de un 20% de riesgo de recurrencia en 5 años, por lo que la finalidad principal de la prevención secundaria debe ser reducir el riesgo de nuevos episodios y, como consecuencia de ello, mejorar, o al menos mantener, la calidad de vida de los pacientes y disminuir la morbimortalidad atribuida a eventos cardiovasculares y, por tanto, aumentar la esperanza de vida de estos pacientes.

De acuerdo con las recomendaciones de las principales sociedades científicas internacionales, basadas en la evidencia científica disponible y el consenso entre los expertos, la prevención secundaria del paciente con ECV comprende la identificación y modificación de los factores de riesgo por medio de: la introducción de cambios en el estilo de vida y la terapia farmacológica.

Es interesante y alentador comprobar los avances básicos y fisiopatológicos en el conocimiento de los FRCV y de la enfermedad cardiovascular (ECV), así como la mayor eficacia terapéutica de las innovaciones farmacológicas evidenciados en los ensayos clínicos durante los últimos años. Sin embargo, en muchos ámbitos de la práctica real los beneficios conseguidos en el manejo de la ECV son todavía muy mejorables.

En efecto, tanto el estudio de la Sociedad Europea de Cardiología (EUROASPIRE) como otros realizados en la pasada década pusieron de manifiesto que las medidas de prevención secundaria debían mejorarse tras el alta hospitalaria del paciente con un evento cardiovascular. Por otra parte, los estudios PREVESE I y II mostraron que la prevalencia de los FRCV prácticamente no habían cambiado a lo largo del tiempo entre ambos estudios, excepto por un descenso significativo de los pacientes fumadores. En España, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte (1 de cada 3 defunciones) y causa más de 5 millones de estancias hospitalarias al año (entre 7 y 8 días de estancia media) con una morbilidad hospitalaria de 14 por 1000 habitantes. La principal morbilidad y mortalidad cardiovascular están causadas por la cardiopatía isquémica, el ictus y la insuficiencia cardíaca. En 2010, la cardiopatía isquémica supuso la mayor carga entre todas las enfermedades de la población española, en términos de muerte y discapacidad.

De acuerdo con el Informe de la Federación Mundial del Corazón, el principal FRCV en España en 2010 fue el riesgo dietético, responsable de más del 12% de la carga global de la enfermedad, siguiéndole en importancia el índice de masa corporal elevado, tabaquismo e hipertensión, cada uno de ellos con una carga del 9%, y a éstos, el nivel alto de glucosa plasmática en ayunas, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y el colesterol total elevado, todos ellos con una carga del 3-5%.

El Plan Integral de Prevención Secundaria y Rehabilitación del Consejo Interterritorial del SNS estableció una normativa para la prevención secundaria y la rehabilitación, basado en los siguientes puntos:

• Al recibir el alta, todos los pacientes, sus familiares y/o cuidadores deberían recibir información oral y por escrito sobre las medidas de prevención secundaria más adecuadas para seguir (tanto de estilo de vida (ejercicio, dieta, control del tabaco) como medidas de tratamiento)

• Todas las instrucciones del alta deben incluir una copia del último ECG y toda la información necesaria para que el médico de cabecera y el cardiólogo puedan realizar el pronóstico y el diagnóstico del paciente en citas posteriores

• En las guías europeas de prevención secundaria, tras un Síndrome coronario agudo (con o sin elevación del ST) o de angina estable, se recomienda con máximo nivel de evidencia que todos los pacientes reciban tratamiento, entre otros con aspirna y estatinas. Asímismo, se recomienda que todos los pacientes tomen un IECA (especialmente aquellos con disfunción ventricular izquierda, hipertensión o diabetes)

• El médico de cabecera debería ofrecer apoyo a sus pacientes, reforzar la información proporcionada por el hospital y continuar con todas las intervenciones sobre un estilo de vida saludable y factores de riesgo, así como con el plan de ejercicios indicado en cada caso

• Todos los pacientes deberían recibir un plan de tratamiento integral a largo plazo: dietético, farmacológico, psicológico, de ejercicio y de apoyo social

• Mejorar el conocimiento de los profesionales de la salud pública sobre la prevención secundaria y la rehabilitación cardíaca.

ADHERENCIA EN EL PACIENTE CON ECV

Los factores que influyen en el deterioro de la salud cardiovascular pueden agruparse en varias categorías. Existen factores de riesgo de tipo genético y biológico (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus), cuya influencia negativa está modulada por factores de comportamiento (dieta y su relación con el sobrepeso y la obesidad, actividad física, tabaquismo) que, a su vez, dependen de factores estructurales (características sociodemográficas, desarrollo económico, coyuntura política, educación, cultura y globalización). En este entramado complejo la actitud y comportamiento de los pacientes en relación a las medias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.

Hace diez años, en EEUU, el proyecto de investigación Manhattan cuantificó el grado de cumplimiento y de adherencia en una amplia población de pacientes afectados por distintas enfermedades. Según datos de este proyecto, un promedio de alrededor del 50% de los pacientes no cumplieron el objetivo de cambiar su estilo de vida en cuanto a dejar de fumar y perder peso. La adherencia farmacológica también fue sorprendentemente baja, y en el caso concreto de los fármacos dirigidos a controlar la presión arterial, tratar la DM o bajar la

concentración de colesterol, no superó el 60%. Si nos centramos en los pacientes con historia de ECV, la cuantificación de la adherencia a la medicación de los pacientes incluidos en todas las guías de práctica clínica desarrolladas desde entonces arroja datos similares a los del Proyecto Manhattan, con tasas importantes de variabilidad que dependen del régimen farmacológico, pero con unos porcentajes que, como promedio, no superan el 60%. Así, por ejemplo, el grado de adherencia al tratamiento con ácido acetilsalicílico está por debajo del 45% a pesar de que su uso se recomienda en el 100% de los pacientes, y una proporción muy elevada de enfermos con historia de ECV no toma estatinas, a pesar de que su recomendación tiene el mayor nivel de evidencia científica. Otro tanto puede decirse de los que han abandonado o toman de manera irregular la medicación antihipertensiva.

El estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological Study), que incluyó a más de 150.000 pacientes entre 35 y 70 años, ha cuantificado en todo el mundo la falta de adherencia al tratamiento farmacológico en el contexto de la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares. El análisis de los resultados indica que la adherencia al tratamiento dista mucho de ser óptima incluso en los países de rentas más elevadas (ver tabla).

Grupo farmacológico Renta Total
Elevada Media-alta Media-baja Baja
Antiplaquetarios 62 24,6 21,9 8,8 25,3
Bloqueadores beta 40 25,4 10,2 9,7 17,4
IECA o ARA-II 49,8 30 11,1 5,2 19,5
Antihipertensivos 73,8 48,4 37,4 19,2 41,8
Estatinas 66,5 17,6 4,3 3,3 14,6

En el estudio FREEDOM, que incluyó a 2.000 pacientes con enfermedad multivaso y DM, distribuidos aleatoriamente a recibir cirugía de revascularización o implantación de stent, se hizo un esfuerzo extraordinario para promover la adherencia al tratamiento farmacológico. A pesar de ello, los resultados indican que sólo el 20% de los pacientes tomaron toda la medicación prescrita. Estos mismos porcentajes se han reproducido en los estudios BARI-2D y COURAGE.

De acuerdo con V. Fuster, el conjunto de estos datos indica que nos encontramos ante un problema de gran trascendencia, que tiene distintas implicaciones y consecuencias y en el que cabe buscar responsabilidades no solamente en el propio paciente que decide no seguir las recomendaciones terapéuticas, sino también en el médico, el sistema de salud y los organismos reguladores. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó hace algunos años un documento en el que se reconoce que la poca adherencia al tratamiento farmacológico es un problema internacional, que afecta especialmente a los regímenes terapéuticos de larga duración de ciertas enfermedades crónicas, y que no siempre tiene unas causas fácilmente identificables. La principal conclusión de ese documento es que los pacientes tienen que recibir más apoyo (en lugar de culpárseles) y que es necesario un enfoque multidisciplinario para poder ofrecer soluciones a medida de cada caso individual.

Se ha publicado evidencia de que la adherencia farmacológica en diversas enfermedades crónicas (entre las que se incluyen dos factores de riesgo como la DM y la hipertensión arterial) disminuye significativamente durante los primeros 6 meses después de la prescripción, y que los pacientes que abandonan la medicación en ese lapso ya no la retomarán. Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripción farmacológica son un periodo crítico y decisivo para actuar sobre este problema. Por otra parte, está demostrado que una buena adherencia a las medicaciones cardioprotectoras mejora notablemente el pronóstico y reduce la mortalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica y DM. Además, la baja adherencia al tratamiento farmacológico plantea problemas adicionales como son las implicaciones económicas. Los números confirman que la adherencia a la medicación es económicamente rentable pese a incrementar los gastos farmacéuticos. El abandono de la medicación conduce a una mayor tasa de recurrencias que, a su vez, incrementan el coste rápidamente en forma de hospitalizaciones, fracaso en alcanzar los objetivos terapéuticos y mortalidad. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico en la prevención secundaria de la ECV, por lo tanto, es una causa importante de ineficiencia en nuestro sistema de salud.

El impacto que la adherencia tiene en los resultados clínicos ha sido objeto de numerosos estudios empíricos en los últimos años. Aunque el problema está bien identificado, no siempre se han propuesto soluciones claras, y a menudo los datos han dado lugar a más preguntas que respuestas. Hay por lo menos siete principios básicos que pueden explicar la baja adherencia a la medicación y deberían servir como base para proponer mecanismos de corrección (V. Fuster):

1. En contra de lo que se pensaba, no existe lo que se conoce como «personalidad de falta de adherencia al tratamiento». Por lo tanto, las causas del fracaso en el cumplimiento del régimen terapéutico no están relacionadas con determinadas características psicológicas inherentes al paciente.

2. Hay una absoluta falta de comunicación entre los médicos y los enfermos. Mientras el 74% de los médicos creen que sus pacientes están tomando la medicación prescrita, el 83% de los pacientes no informan a su médico sobre su adherencia al tratamiento. Por lo tanto, hay una escasa concordancia entre la percepción que tienen los médicos sobre la comunicación que mantienen con sus pacientes y la información real que el paciente transmite a su médico.

3. La adherencia a la prescripción médica no guarda ninguna relación con el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida. Así, por ejemplo, la decisión de dejar de fumar o de hacer ejercicio no se asocia a mayor adherencia a la medicación, ya que esta implica una decisión activa y mucho más racional por parte del paciente.

4. Las características demográficas (edad, sexo, educación y nivel de ingresos) tienen poco efecto en la adherencia al tratamiento, que sin embargo guarda una correlación

más estrecha con otras variables, como el tipo de enfermedad, FRCV asociados entre ellos, comorbilidades o tipo de régimen terapéutico.

5. Los pacientes quieren saber por qué deben tomar la medicación prescrita, cuál va a ser la duración del tratamiento, cuáles son los posibles efectos secundarios, qué impacto puede tener en su estilo de vida, qué podría ocurrir si no cumplen la pauta terapéutica y el coste/asequibilidad de esta. Comprender las preocupaciones del paciente en relación con el tratamiento farmacológico es fundamental para que haya buena adherencia, especialmente en el caso de las afecciones asintomáticas, como la hipertensión o la DM.

6. Los profesionales de la salud se comunican de manera deficiente con sus pacientes y proporcionan escasa información sobre las prescripciones médicas, lo que puede dar lugar a una interpretación inadecuada de los aspectos relacionados con el tratamiento. En una inspección reciente realizada sobre más de 500 médicos, el tiempo medio dedicado a informar al paciente sobre la nueva medicación que debía tomar fue de menos de un minuto. Esta falta de información contribuye decisivamente a que se produzcan malentendidos del paciente en relación con el tratamiento que debe seguir y, como consecuencia, a que decida abandonarlo.

7. La adherencia a una determinada medicación es un proceso de toma de decisiones, en que el paciente decide racional y activamente la conveniencia de seguir con el tratamiento después de tener en cuenta diversas motivaciones. El apoyo profesional y la correcta comunicación con el médico pueden ser particularmente determinantes en el grupo de pacientes de edad avanzada, que pueden encontrarse de forma más frecuente en una situación de aislamiento social, vulnerabilidad emocional y desventaja económica.

Por tanto, el paciente con ECV en prevención secundaria es un paciente pluripatológico y polimedicado que, además, puede presentar otras comorbilidades diversas, aparte de las causales de la asociación entre diferentes FRCV y de sus complicaciones, como son las Intercurrencias con un proceso agudo, generalmente limitado en el tiempo, las Coincidencias o trastornos relacionados con la edad avanzada, como los procesos osteoarticulares, o con otros motivos sin relación con el trastorno CV de base o los Trastornos de salud mental asociados al paciente con ECV, cuya prevalencia se ve aumentada por la situación de capacidad limitada del paciente, como la depresión y/o la ansiedad.

A la vista de estos datos, no cabe duda de que la comunicación entre el profesional de la salud y el paciente es una de las principales variables que condicionan la adherencia al tratamiento, y que simplemente mejorando esta comunicación se pueden conseguir resultados muy positivos. Sin embargo, los médicos tienen poco margen para aumentar el tiempo que dedican a sus pacientes, y el número de consultas que deben atender no les permite prestar vigilancia y asesoramiento continuos sobre el grado de adherencia del paciente al régimen terapéutico. Por ello, es conveniente buscar las causas y buscar métodos alternativos que permitan incrementar la eficiencia de esta comunicación sin que esa estrategia conlleve un aumento excesivo del tiempo que se le dedica.

Una aproximación complementaria a la anterior para mejorar la adherencia al tratamiento es el uso de polipíldoras (combinaciones farmacológicas de dosis fijas). La experiencia disponible con este tipo de formulaciones indica que las pastillas de diferentes principios activos que se usan en unidades individuales mejoran significativamente la adherencia farmacológica en muchos tipos de enfermedades, reducen los costes de producción y distribución y mejoran la asequibilidad del tratamiento. En el caso concreto de los pacientes con cardiopatía isquémica o que han sufrido un accidente cerebrovascular, las previsiones indican que el uso de una polipíldora disminuye significativamente la incidencia de episodios posteriores. Se calcula que, sólo en Estados Unidos, el uso de especialidades farmacéuticas con principios activos de probada eficacia pueden prevenir 3,2 millones de episodios cardiovasculares y 1,7 millones de accidentes cerebrovasculares. La polipíldora, por lo tanto, es una opción terapéutica interesante para mejorar los resultados clínicos, ya que facilita al paciente el manejo de su tratamiento y reduce notablemente los gastos. Sin embargo, al igual que en un tratamiento convencional, su prescripción debe ir acompañada de información adecuada y no debe hacerse a expensas de reducir la comunicación entre el profesional y el enfermo.

Laboratorios Ferrer, en colaboración con el Centro Nacional de Investigación Cardiovascular (CNIC) de Madrid, han desarrollado una polipíldora (Trinomia) que contiene tres principios activos: 100 mg de ácido acetilsalicílico, 20 mg de atorvastatina y tres dosis distintas de ramipril (2,5, 5 y 10 mg), dirigida al tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Desde el año 2011 se han desarrollado distintos estudios (FOCUS-1 y FOCUS-2), en los que se han involucrado más de 4.000 pacientes en España, Italia, Argentina, Brasil y Paraguay con el objeto de investigar su impacto en la adherencia al tratamiento y las potenciales ventajas económicas. Recientemente, Trinomia ha sido introducido en la práctica clínica en España.

Investigar la comunicación del médico con el paciente y la información que este recibe sobre la medicación prescrita, y en base a los resultados obtenidos, proponer pautas de actuación y recomendaciones (uso de cuestionarios, tipo de hojas de recomendaciones, grupos interactivos, mejora de la relación médico-farmacéutico- personal de enfermería, etc.) son aspectos esenciales para evitar el abandono y la falta de adherencia del paciente con ECV.

RAZÓN DE SER DEL ESTUDIO

De acuerdo con todo lo expuesto en los apartados anteriores, la falta de adherencia en el paciente en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular se puede considerar como un importante problema de salud pública por las graves implicaciones de morbimortalidad, sociosanitarias y económicas que lleva consigo.

Los factores más consistentemente predictivos de la falta de adherencia son:

– La complejidad del régimen terapéutico

– La deficiente comunicación médico-paciente

En relación a la primera de ella, recientemente Ferrer, conjuntamente con el Centro nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), ha desarrollado Trinomia, la primera polipíldora para la prevención secundaria cardiovascular aprobada en la Unión Europea. Trinomia es una auténtica innovación galénica, que mejora la cumplimentación terapéutica del paciente, favoreciendo por tanto la adherencia terapéutica, al incluir en un solo medicamento tres principios activos recomendados por las principales guías de práctica clínica (GPC): ácido acetil-salicílico (AAS), atorvastatina y ramipril. En definitiva una intervención en salud para mejorar la prevención secundaria CV de forma más global, mejorando la adherencia y facilitando la cumplimentación al paciente.

ComunicA-T responde a una iniciativa de un Grupo Interdisciplinar de expertos, coordinados por el doctor David Martínez (Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, UCM), especialista en Epidemiología y director científico del Proyecto, y de la Sociedad Española de Educación para la Salud, Formación y Desarrollo Profesional (SEFYP). Se trata de desarrollar un proyecto que posibilite obtener, en primer lugar, una serie de recomendaciones clave y, en segundo lugar, realizar un plan de actuación sobre el profesional sanitario y/o sobre el paciente, encaminado a mejorar la comunicación entre ambos. Todo ello con el objetivo de contribuir a aumentar la adherencia terapéutica y, por lo tanto, a mejorar la prevención secundaria CV, lo que debe traducirse en una menor morbimortalidad cardiovascular y menos coste sanitario.

ComunicA-T se plantea con el fin de clarificar la información (verbal y escrita) dada en la comunicación médico-paciente acerca de los medicamentos prescritos en prevención secundaria, la manera de dar respuesta a las expectativas de los pacientes, persuadir acerca de la necesidad de no dejar de tomar la medicación, la importancia para tratar su patología, etc.

PLANTEAMIENTO

En España, tanto la atención primaria (médicos de familia) como la especializada (cardiólogos, internistas y otros especialistas) están involucradas en la atención al paciente en prevención secundaria de ECV, el cual se trata de un paciente pluripatológico y polimedicado, que, con frecuencia presenta otras comorbilidades aparte de las derivadas de los FRCV y sus complicaciones.

Las consecuencias más importantes de una mala comunicación médico-enfermo y, consecuentemente, la falta de adherencia son:

– el incremento de recursos humanos y económicos dedicados a la atención del enfermo

– la reducción de la esperanza y la calidad de vida del mismo

Durante las dos últimas décadas se ha conseguido demostrar que la adherencia al tratamiento es la verdadera línea recta que une la eficacia de los estudios clínicos con la efectividad de la práctica clínica real, así como que afectividad y efectividad van unidas de la mano medicina basada en la afectividad y medicina basada en la efectividad).

No obstante todo lo anterior, y aún habiéndose demostrado la relación directa entre una buena comunicación médico-paciente en la adherencia terapéutica, hasta ahora no se ha realizado un estudio amplio de la relación entre el médico de familia y el especialista y el paciente con ECV que permitiera obtener una aproximación más completa al problema real, y, a partir de ella, establecer un plan de acción dirigido a mejorar la relación médico-paciente (RMP) y, como consecuencia de ello, la eficiencia y la calidad asistencial. El presente proyecto cubre dicha necesidad.

DESCRIPCIÓN

ComunicA-T (Investigación en la Adherencia terapéutica del Paciente en Prevención Secundaria. Influencia de la comunicación médico-enfermo) es un programa de investigación sociosanitaria, basado en un estudio observacional, descriptivo y transversal, a través de un cuestionario que recoge la opinión, actitud y comportamiento de los médicos de familia y especialistas (OAC), en relación a la manera cómo se lleva a cabo la comunicación con el paciente en prevención secundaria, determinando:

– el tipo de información (verbal y escrita) facilitada acerca de la medicación prescrita

– la manera de dar respuesta a las expectativas de los pacientes

– el modo de persuadir acerca de la necesidad de no dejar de tomar la medicación, la importancia para tratar su patología, etc.

Esta investigación sociosanitaria forma parte de un Proyecto integral e integrado, que comprende además:

– Estudio RAND/UCLA, con un grupo de 10-15 expertos, que, en base a los resultados obtenidos en la fase previa, plantearán recomendaciones y sugerencias de actuación para reducir el incumplimiento a través de la mejora en la comunicación profesional sanitario-paciente.

– Un programa de gestión del conocimiento y de la comunicación, que planteará planes de actuación dirigidos a la mejora de la relación médico-enfermo y, por consiguiente, a la mejora de la adherencia terapéutica y, en último término a la efectividad y calidad de los tratamientos calidad asistencial y de tratamiento.

La investigación posibilita asimismo comparar la comunicación facilitada al paciente en prevención secundaria entre médicos que ejercen en la APS y la AE, entre médicos que atienden a pacientes procedentes del hábito rural y los que atienden a pacientes procedentes del medio rural, los que ejercen en ámbitos de distinto nivel socioeconómico y educativo, sacar conclusiones por sexo y segmentos etarios, poner de manifiesto la variabilidad entre las diferentes CCAA, etc.

La disponibilidad de un mapa de la comunicación médico-paciente médica se presenta como una gran oportunidad no sólo para conocer de forma más precisa su realidad y detectar áreas de mejora que contribuyan a una mayor adherencia terapéutica, sino también para una correcta colaboración entre niveles asistenciales (interconsulta y derivación, relación con farmacia y personal de enfermería) y para distribuir más adecuadamente los recursos humanos, sanitarios y económicos en un futuro próximo.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Conocer la comunicación entre el médico y el paciente (RMP) en cuanto a la información dada acerca de la medicación y la enfermedad, tras un evento cardiovascular y, de esta manera, mejorar la adherencia terapéutica y evitar la inercia terapéutica

Objetivos específicos:

-Conocer la manera cómo se produce la comunicación médico-paciente en la AP y en la AE

– Determinar el tipo de información (verbal o escrita) transmitida

– Valorar los aspectos que abarca la información en cuanto a la medicación prescrita y el manejo de la enfermedad

– Evaluar si en la comunicación médico-paciente y en la información transmitida intervienen otras personas (familiares, cuidadores, etc.)

– Conocer si el médico de familia y el especialista actúan de manera uniforme o dependiendo del nivel socioeducativo o el medio geográfico (rural o urbano) del paciente

– Determinar si se realiza algún cuestionario para determinar previamente las creencias y el nivel de conocimiento del paciente acerca de la ECV y su prevención secundaria

-Valorar específicamente criterios de actuación tanto del médico de familia como del especialista en relación a la polimedicación del paciente en PS

– Analizar la opinión del médico en cuanto a las tasas de falta de adherencia globales y de determinados tratamientos que forman parte de la estrategia global de actuación frente a la ECV.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

La falta de adherencia terapéutica es muy frecuente en los pacientes con ECV desarrollada, tanto cuando se encuentran bajo tratamiento y seguimiento del médico especialista a nivel extrahospitalario como del médico de familia. La falta de adherencia influye decisivamente en la efectividad de los tratamientos y, como consecuencia de ella, en el adecuado control de la enfermedad y la morbimortalidad de los pacientes. Incluso se ha llegado a plantear por parte de distintos expertos que el incumplimiento y la falta de adherencia terapéutica se podrían considerar como un verdadero factor de riesgo cardiovascular en sí mismo.

Aparte de los diferentes factores favorecedores de la falta de adherencia, los cuales pueden depender del paciente, de la enfermedad, del régimen terapéutico y del médico, los análisis realizados con criterios de evidencia científica sólo constatan como factores predictivos de no adherencia la complejidad del régimen terapéutico y la mala relación médico-enfermo.

Distintos estudios clínicos ponen de manifiesto que difícilmente se superan porcentajes del 50% de pacientes con ECV adherentes incluso para aquellos tratamientos con nivel A de evidencia científica y en segmentos de población con elevado nivel socioeconómico. Por otra parte, mientras 1 de cada 4 médicos creen que sus pacientes están tomando la medicación prescrita, 8 de cada 10 de los pacientes no informan a su médico sobre su adherencia al tratamiento.

Por todo ello es importante conocer cómo actúa y los criterios que tienen para ello el médico de familia y el especialista a la hora de establecer la comunicación con el paciente en prevención secundaria de ECV.

DISEÑO

Tipología: Estudio observacional, descriptivo de la comunicación médico-paciente en la práctica clínica habitual, tanto en la atención primaria como en la especializada, transversal, de carácter multicéntrico y nacional.

Estructura: Los resultados no expondrán datos individuales, sino datos generales agregados, como un conjunto. Información general para las distintas variables en porcentaje o valor medio.

Material y Método:

Premisas:

Consultas por FRCV o ECV: De acuerdo con los datos epidemiológicos publicados, se estima que 6 de cada 10 pacientes que acuden a una consulta de AP tienen al menos un FRCV, y de ellos, un 40% tienen 2 o más FRCV asociados; además, uno de cada 10 pacientes que acude a las consultas de APS (alrededor de 15 pacientes a la semana) parece haber sufrido ECV, fundamentalmente cardiopatía isquémica (CI), ictus o insuficiencia cardíaca (IC).

En cuanto a los especialistas, se puede estimar que la ECV genera aproximadamente la mitad de la demanda de atención cardiológica hospitalaria y que los pacientes en prevención secundaria acapara, al menos, las 2/3 partes de las consultas en los servicios de cardiología, habiéndose evaluado que cada cardiólogo atiende una media de 6-7 pacientes al día (35 a la semana) en prevención secundaria.

De los pacientes en prevención secundaria, 2 de cada 3 suelen tener HTA y dislipemias, casi la mitad DM y obesidad y 1 de cada 3, síndrome metabólico y hábito tabáquico. De ellos, una buena parte presentan cifras tensionales, cLDL o niveles de glucosa distintos a los recomendados en las guías de práctica clínica, siendo la causa muchas veces la falta de cumplimiento terapéutico.

En cuanto al tratamiento farmacológico, si bien el tratamiento inicial parece recaer en el especialista, el control y seguimiento parece recaer mayoritariamente en el médico de APS, salvo para los casos más graves

– Prevalencia de Incumplimiento: Teniendo en cuenta los datos publicados, puede estimarse, que existe falta de adherencia en, al menos, la mitad de los tratamientos, siendo esta cifra menos elevada para el caso de hipolipemiantes y antihipertensivos y

mayos para el resto de terapias que entran a formar parte de la polimedicación del paciente con ECV.

– Médicos de Familia que ejercen en APS: Actualmente existen alrededor de 37.600 médicos de familia que trabajan en los aproximadamente 3.000 CAP existentes en España, los cuales atienden como media 30-40 consultas al día (solo 3 de cada 4 son consultas clínicas).

– Especialistas en Medicina Interna y Cardiología: En España no hay un registro único, fiable y actualizado de especialistas médicos. Las fuentes disponibles son parciales y su información es con frecuencia contradictoria. No obstante, de acuerdo con los datos facilitados por el MSSSI puede estimarse que existen alrededor de 3.600 especialistas en Medicina Interna y 2.000 cardiólogos trabajando en los centros de especialidades y centros hospitalarios públicos españoles, los cuales pueden verse incrementados en un 20% si tenemos en cuenta el conjunto de la asistencia hospitalaria. A ellos habría que añadir un porcentaje de otros especialistas que, por unas razones u otras, están involucrados en la atención al paciente con ECV desarrollada.

– Estimación: De acuerdo con las premisas anteriores, prácticamente todos los días tanto los médicos de APS como los especialistas (fundamentalmente cardiólogos) atienden a personas con ECV desarrollada (primer episodio o más de un episodio), por lo que la proximidad con el paciente y el nivel de recuerdo es muy alto.

Cálculo del Tamaño Muestral:

Para obtener datos rigurosamente científicos desde el punto de vista estadístico, que, además, permitan realizar un análisis comparativo de resultados entre la APS y la AE, se ha tratado de plantear una muestra con el menor error muestral posible tanto para el universo global de los médicos que atienden a pacientes con ECV como para cada uno de los dos colectivos de AP y AE. Por otra parte, se ha tratado de plantear una muestra suficiente tanto a nivel del colectivo médico que atiende a población del medio urbano (poblaciones con > 40.000 hab.) como del medio rural (poblaciones < 40.000 hab.), cuyos porcentajes en relación a la población española total son del 60% y del 40% respectivamente, de acuerdo con el INE.

Para el cálculo del tamaño muestral general se ha partido de la necesidad de obtener un error muestral del +/- 3.5%, una vez fijado un nivel de confianza del 95%, con una situación de máxima dispersión en las respuestas: p = q = 50% (por tanto, p = 0,5 y q= 1-0,5 = 0,5) en ambas situaciones. A partir de estas premisas, y con objeto de preservar un error muestral igual o menor de 5% en cada colectivo particular (máximo margen de error aceptado en los estudios de este tipo), se ha establecido una muestra mínima de 820 cuestionarios válidos, de los cuales 492 corresponderían a médicos de familia y 328 a especialistas, distribuidos entre internistas y cardiólogos, proporcionalmente a su peso en la atención al paciente con ECV desarrollada.

Para los cálculos, se ha aplicado la fórmula: n= Z2 α pq/e2

(en donde: Z2= 1,96 (valor para el nivel de confianza del 95%).

La muestra se ha distribuido para ambos colectivos proporcionalmente en las diferentes CCAA, de acuerdo con el porcentaje correspondiente en cada una de ellas, y en cada provincia. Asimismo, la muestra se ha distribuido en relación a la distribución geográfica de la población a la que se atiende: 60% medio urbano y 40% medio rural.

En definitiva, se ha planteado un estudio con los siguientes criterios estadísticos:

Muestra: N = 820 médicos (492 Médicos de Familia, 328 Especialistas)

Margen de Confianza: 95% Error muestral para el Universo total: +/- 3,4%

Error muestral para el Colectivo de APS : +/- 4,4%

Error muestral para el Colectivo de AE: +/-5,0% Probabilidad: p=q=50

Criterios de Distribución y selección de la muestra

Para poder dar respuesta a los objetivos del estudio, se pretende contar con una muestra que sea representativa y homogénea de todas las CCAAs. Se ha considerado seleccionar una muestra de cada uno de los tipos de hospitales (terciarios, secundarios, primarios). Según el Catálogo Nacional de Hospitales del 2012 (publicado por el Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad el 31 de diciembre de 2011), el número total de hospitales es de 790 (ver tabla).

También se considerarán los distintos niveles socioeconómicos tanto de la población atendida tanto en el medio urbano como en el rural, teniendo en cuenta la siguiente estratificación:

Medio Urbano: Nivel Alto 20%; Nivel Medio 50%; Nivel Bajo 30%

Medio Rural: Nivel Alto 15%; Nivel Medio 50%; Nivel Bajo 35%

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(Ref. Catálogo nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualad, diciembre 2011)

Para obtener una muestra significativa, se ha estimado escoger de manera aleatoria, dentro de la estratificación anteriormente señalada, un 12% del total de hospitales (95 hospitales). Teniendo en cuenta el cálculo estadístico (492 médicos de familia y 328 especialistas en cardiología y medicina interna) estarían representando 3,5 especialistas por hospital y prácticamente 5 médicos de atención primaria en la zona de influencia del hospital.

Alcance y Significación del Estudio

De acuerdo con los cálculos estadísticos establecidos, el estudio tiene únicamente significación estadística a nivel nacional, tanto para el universo global como para los colectivos de APS y AE. El estudio no tiene significación estadística a nivel provincial o regional, aunque sí tiene representatividad y proporcionalidad a nivel de las diferentes CCAA. La distribución de las mismas se muestra en la siguiente tabla (Ceuta y Melilla se encuentran incorporadas a Andalucía).

En resumen, la muestra planteada (820 médicos participantes) plantea un error inferior al 5%, tanto para el colectivo general como para los dos niveles de la atención médica al paciente en prevención secundaria, APS y Especializada, existentes en España, cumpliendo, por otra parte, con la distribución recomendable entre medio urbano y rural. Por otra parte, con la muestra planteada, se consiguen criterios imprescindibles de: significación estadística a nivel nacional, proporcionalidad y representatividad de las diferentes CCAA.

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Trabajo de Campo

Los criterios de inclusión en la muestra son:

– Médicos de Familia en ejercicio en un CAPS con experiencia en el manejo de pacientes con riesgo cardiovascular.

– Especialistas en Medicina Interna y Cardiología en ejercicio en un Centro hospitalario

Los criterios de exclusión son:

– La negativa a responder.

– La cumplimentación incorrecta del cuestionario.

Selección:

 La selección del médico especialista participante en los servicios hospitalarios será realizada por el Jefe de Servicio.

 La selección del médico de primaria será aleatoria entre los médicos del área de influencia del hospital y de acuerdo con los criterios establecidos.

Validación:

Previamente, se llevará a cabo un test de validación con 50 médicos (30 APS y 20 especialistas, que corresponden a un 6% de la muestra general y parciales previstas.

Fecha de realización:

El trabajo de campo se ha realizado entre el día 15 de abril y el día 15 de junio de 2015.

Análisis de datos

A las variables cualitativas se les estudia su ajuste a la distribución normal. Si se ajustan, se describirán, mediante la media, intervalo de confianza y tamaño muestral. Si no se ajustan, se calculará la mediana, el rango intercuartílico y el tamaño muestral.

Para la comparación de variables cuantitativas entre dos grupos se utiliza la t de Student si se ajusta a la normal y el test de Mann Whitney si no se ajusta. En el caso de que sean más de dos grupos, se aplica el método ANOVA si se ajusta, y el de Kruskal Wallis si no se ajusta.

Para el estudio de las variables cualitativas se describe con la distribución de frecuencia y para la comparación de variables cualitativas se utiliza el test del Ji cuadrado.

Para el análisis, los datos se cargan en el programa SPSS para Windows, versión 19, donde se llevan a cabo el análisis de los diferentes items y el estudio de las variables.

JUSTIFICACIÓN

Como ha quedado claramente expuesto anteriormente, la presente investigación sociosanitaria se trata de una encuesta de opinión, actitud y comportamiento (OAC), mediante un cuestionario estructurado, diseñado por el dr David Martínez (Departamento de Salud Pública de la Universidad Complutense de Madrid).

De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que no contiene ninguno de los supuestos de los Estudios Postautorización (EPA), clínicos u observacionales, ni puede ser incluido en las distintas clasificaciones recogidas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS (Ver Anexo), por cuanto no aborda de forma prospectiva, retrospectiva o transversal evaluación de pacientes, ni plantea acciones de farmacovigilancia o cualquier otro tipo de valoración de uno o más fármacos.

Por otra parte, no se plantea obtener los datos de ningún registro de información, como puede ser las historias clínicas de los pacientes o de cualquier otro archivo en el que aparecieran datos personales tanto de los médicos participantes como de posibles pacientes específicos, relacionados con el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad. El Proyecto se basa única y exclusivamente en la opinión del médico y en lo que él considera de cómo lleva a cabo la comunicación con el paciente con ECV.

Tampoco puede considerarse como un Estudio No EPA, ya que no se trata de un estudio epidemiológico que busca determinar prevalencia, incidencia de la enfermedad o de cualquier otra variable estadística relacionada con la misma, las cuales se estimarán a partir de una revisión crítica, con criterios de MBE, de los estudios ya publicados en la bibliografía nacional e internacional.

Simplemente se trata de una encuesta basada en la opinión del médico y en la consideración de su actitud y comportamiento (OAC) ante una situación que es claramente mejorable si se analizan adecuadamente datos de incumplimiento y falta de adherencia terapéutica en la prevención secundaria de la ECV.

RESULTADOS DEL ESTUDIO

DATOS GENERALES

Sexo

La distribución de los participantes en el estudio fue la siguiente:

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Válido
Hombre 579 71,31 71,57
Mujer 230 28,33 28,43
Total 809 99,63 100
Perdidos 3 0,37
Total 812 100

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Edad

Los resultados descriptivos de la edad en años de los participantes que registraron su edad (n=678) muestra una edad media cercana a los 52 años de edad

Estadístico Error típico
Media 51,73 0,34
IC95% de la media Límite inferior 51,07
Límite superior 52,39
Mediana 54
Desviación típica 8,74
Mínimo 28
Máximo 68
Rango 40
Amplitud intercuartílica 13,25

 

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Continúa… Descárgate el documento completo del estudio aquí.

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