Segundo os postulados de R. Koch, cada tipo de infecção é produzida pela mesma espécie de microrganismo patogênico que deve ser isolado em todos os casos da mesma doença. Pouco depois, com o advento da quimioterapia, foi acrescentado: cada infecção responderá a um antimicrobiano. Esses postulados cumpriram seu papel ao protagonizar boa parte dos avanços científicos da Medicina. Mas o esquema: “a cada infecção, uma espécie patogênica, um antimicrobiano”, não funciona mais hoje. Neste artigo, tratamos de infecções mistas.

Considerações gerais

“Não há doenças, mas sim pessoas doentes”

Processos como tuberculose, sífilis, difteria, cólera, pneumonia lobar, meningite meningocócica e outros atenderam aos postulados citados, mas hoje são impraticáveis.

Na infecção, o paciente muito complexo intervém com sua microbiota e um ou vários microrganismos patogênicos, não menos complexos (espécies, tipos, variantes, sinergismos etc.). As consequências da interação entre os dois protagonistas não podem ser reduzidas a um único modelo. Em vez disso, um modelo pode ser esperado em cada caso.

Novos fatores devem ser considerados para o manejo adequado de uma miríade de infecções. O leitor pode verificar isso pesquisando na Internet por entradas como: infecções recorrentes, complicadas, oportunistas, duplas, mistas, associadas, sinérgicas, concorrentes ou polimicrobianas. Por isso se prefere falar, com exceções, de infecção respiratória, dentária, urinária, hospitalar, imunocomprometida, transplantada, etc.

Os dados clínicos dominantes são geralmente inespecíficos: febre, mal-estar geral, dores musculares … O diagnóstico microbiológico pode levar vários dias e o patógeno desencadeante dominante ou associado nem sempre é identificado. Por esse motivo, tratamentos empíricos são frequentemente utilizados, mesmo após o conhecimento de alguns dos possíveis patógenos. O tratamento específico deve ser aplicado com prudência, pois, uma vez produzida a associação, o processo misto adquire outra dimensão.

Comorbidade, um problema adicional.

“As infecções, assim como os problemas, nunca vêm sozinhas.”

Na presença de outras doenças, o manejo da infecção é difícil porque os sintomas mudam, os tratamentos são acrescentados e o prognóstico piora. Nesse panorama intervêm fatores favoráveis ​​que freqüentemente identificamos com uma doença de base, como câncer, diabetes, cirurgia, etc.

Por ser mais frequente, costumamos associar o envolvimento ósseo ou cutâneo à etiologia estafilocócica. Nas complicações infecciosas da fibrose cística, a bronquite por pseudomonas é considerada. Após um cateterismo urinário, as infecções por E. coli costumam coexistir. Nas infecções após cirurgia intestinal, a etiologia mista aeróbio-anaeróbia domina. Em pacientes imunocomprometidos, o médico fica atento às complicações bacterianas, virais ou fúngicas, conforme o caso. Esses são exemplos de situações comuns, mas com muitas nuances e exceções.

Além disso, algumas complicações que terminam em condições dominantes sem relação infecciosa aparente à primeira vista não podem ser esquecidas. É o caso do câncer de estômago, câncer de fígado, sarcoma de Kaposi, esclerose pulmonar, Guillen Barré e outras neuropatias, por exemplo. Se a infecção é uma causa ou uma consequência, às vezes tem sido debatido.

Considerações terapêuticas

“O arsenal terapêutico eficiente disponível não justifica a automedicação”.

Até a década de 1970, os novos antibióticos desenvolvidos eram associados aos existentes para garantir o sucesso contra determinada infecção. Associações de estreptomicina-penicilina ou de vários medicamentos sulfa, por exemplo, eram de uso comum. Algumas preparações para o tratamento da bronquite continham até sete antibióticos diferentes. É claro que o folheto afirmava sua eficácia contra todos os tipos de infecções, inclusive as virais. Um absurdo, ao qual se juntou outro: “melhor dois do que um”.

Logo aprendemos que aos efeitos tóxicos gerais tínhamos que adicionar efeitos colaterais microbiológicos: seleção de resistência e ação sobre a microbiota sensível (disbacteriose e superinfecções). Os numerosos e graves problemas que surgiram com essas práticas, eminentemente empíricas, tornaram necessária a proibição de associações em preparações comerciais. Apenas alguns foram respeitados, como trimetoprina-sulfametoxazol ou amoxicilina-clavulanato. A prescrição médica fundamentada de vários antimicrobianos separados também foi permitida. Justifica-se nas infecções com recidivas por resistência, patogênese, etc., de certos processos como alguns hospitalares, tuberculose, AIDS ou malária.

A situação mudou. Esse tipo de prescrição é muito comum nos dias de hoje, tendo em vista a maior freqüência de infecções oportunistas exógenas ou endógenas. Normalmente é necessário cobrir o espectro etiológico das infecções polibacterianas, por bactérias resistentes, polimicrobianas (bactérias, vírus, fungos) ou por outras patologias.

Uma infinidade de medicamentos são usados ​​(antipiréticos, analgésicos, antiinflamatórios, imunossupressores, …) para todos os tipos de doenças que podem interagir entre si e com os antimicrobianos. Existem aplicativos para verificar as inúmeras interações medicamentosas, mas novos efeitos colaterais continuam a ser relatados todos os dias.

Cenários

“Cada infecção, um mundo; cada prescrição, um exercício de responsabilidade”

Mesmo as infecções descritas nos postulados de Koch não podem atualmente ser abordadas com um único padrão. Todos interagem com vários fatores (superinfecções, recidivas, comorbidades etc.) e medicamentos. Vemos isso nas infecções mistas típicas: aeróbio/anaeróbico, fungo/bactéria, vírus/bactéria, etc. Também ocorre em infecções complicadas: abscessos, infecção do trato urinário, sepse, meningite, pneumonia, … Aqueles associados a outros processos são comuns em diabetes, fibrose cística, transplantes, câncer ou cirurgia entre outros. Frequentemente, são agrupados sob a denominação de oportunistas, comuns no ambiente hospitalar (infecções nosocomiais).

A abordagem de qualquer infecção é tão complexa que os médicos usam vários tipos de diretrizes ou protocolos. Mas é impossível contemplar absolutamente todos os parâmetros possíveis. Isso pode ser deduzido com os dois exemplos relacionados resumidos abaixo.

Primeiro exemplo: AIDS

Seu prognóstico dependerá do tratamento associado e adequado com diversos antirretrovirais, para evitar resistências. Mas o sucesso ou o fracasso também dependem do controle de complicações, como coinfecções oportunistas e comorbidades. Referimo-nos a: pneumonia por Neumocystis, tuberculose, pneumonia bacteriana, meningite criptocócica, toxoplasmose cerebral, infecções por Candida, citomegalovírus, sífilis, … Também podem coexistir com outras complicações neoplásicas (sarcoma, linfoma …) ou várias imagens linfocíticas.

A tudo isso é necessário acrescentar os efeitos adversos dos anti-retrovirais. São citados: gastroenterites, hipersensibilidade, neuropsíquica, hepática, metabólica, renal, óssea, etc.

Segundo exemplo: COVID-19

Possui algumas das características mencionadas. Com mau prognóstico em idosos, que frequentemente sofrem comorbidades: bronquite, hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, câncer e outros processos. Com essa procissão de doenças, a incorporação do COVID-19, de baixa gravidade nos jovens, causa estragos nos idosos. Não demorará muito para saber as consequências em médio e longo prazo, que acabarão sendo apontadas no capítulo sobre persistência, comorbidade ou processos associados.

Além disso, esses pacientes são polimedicados com 5, 10 ou mais medicamentos diários, que devem ser adicionados ao tratamento COVID. Nesta infecção, o “armário de remédios” não é fácil de controlar. Antipiréticos, antivirais, antibióticos, oxigênio, imunomoduladores e antiinflamatórios são usados ​​no mínimo. Como eles interagem uns com os outros? E com os medicamentos usados ​​nas demais patologias associadas?

Conclusão

Cada paciente é um mundo com sua microbiota correspondente, voltado para o micromundo do patógeno. O tratamento medicamentoso multiplica a complexidade do relacionamento. Por isso, a prática da automedicação envolve séria irresponsabilidade. Este artigo tenta fornecer argumentos para ajudar os profissionais de saúde em seu trabalho de educação em saúde.

Médico e investigador español en Esfera Salud | Ver sus artículos

Médico, microbiólogo e investigador. Fue profesor de varias universidades españolas donde dirigió Tesis Doctorales y proyectos de investigación sobre: diagnóstico, nuevos antimicrobianos, simulaciones en modelos de cultivo continuo y arquitectura de poblaciones bacterianas. Su labor, plasmada en numerosas publicaciones en revistas científicas, libros y artículos de divulgación, ha sido reconocida con diversos nombramientos y premios. En Esfera Salud, sus artículos de divulgación sobre historia y actualidad de la Medicina, están dirigidos al público interesado en temas de Salud.

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