infecciones mixtas
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Según los postulados de R. Koch, cada tipo de infección está producida por una misma especie de microorganismo patógeno que se debe aislar en todos los casos de la misma enfermedad. Poco después, con la llegada de la quimioterapia se añadió: cada infección responderá a un antimicrobiano. Estos postulados cumplieron su papel protagonizando buena parte de los avances científicos de la Medicina. Pero el esquema: “cada infección, una especie patógena, un antimicrobiano”, hoy ya no sirve.

Consideraciones generales

No hay enfermedades sino enfermos”

Procesos como la tuberculosis, sífilis, difteria, cólera, neumonía lobar, meningitis meningocócica, etc., cumplían los citados postulados, pero hoy son poco prácticos.

 En la infección interviene el complejísimo enfermo con su microbiota y uno o varios microorganismos patógenos, no menos complejos (especies, tipos, variantes, sinergismos,…) Las consecuencias de la interacción entre ambos protagonistas no pueden reducirse a un único modelo. Más bien cabe esperar un modelo en cada caso.

 Nuevos factores deben considerarse para el manejo adecuado de un sinfín de  infecciones. El lector lo puede comprobar si busca en Internet entradas como: infecciones recurrentes, complicadas, oportunistas, duales, mixtas, asociadas, sinérgicas, concurrentes o polimicrobianas. Por eso se prefiere hablar, salvo  excepciones, de infección respiratoria, odontológica, infección urinaria, hospitalaria, del inmunocomprometido, del trasplantado, etc.

 Los datos clínicos dominantes suelen ser inespecíficos: fiebre, malestar general, dolores musculares,…. El diagnóstico microbiológico puede demorarse varios días y no siempre se identifica el patógeno desencadenante, el dominante o el asociado. Por ello se recurre frecuentemente a tratamientos empíricos, incluso tras conocer alguno de los posibles patógenos. El  tratamiento específico debe aplicarse con prudencia, porque, una vez producida la asociación, el proceso mixto adquiere otra dimensión.

Comorbilidad, un problema añadido

Las infecciones, como los problemas, nunca vienen solas”.

  En presencia de otras enfermedades el manejo de la infección es difícil porque cambia la clínica, se añaden  tratamientos y empeora el pronóstico. En este panorama intervienen factores favorecedores que frecuentemente identificamos con enfermedad de base, como cáncer, diabetes, cirugía, etc.

 Solemos asociar, por su mayor frecuencia, la afectación ósea o cutánea con etiología estafilocócica. En las complicaciones infecciosas de la fibrosis quística se piensa en las bronquitis por pseudomonas. Tras un sondaje urinario suelen coexistir las infecciones por E. coli. En infecciones tras cirugía intestinal domina la etiología mixta aerobios-anaerobios.En los enfermos inmunocomprometidos el médico está atento a las complicaciones bacterianas, víricas o por hongos, según el caso. Estos son ejemplos de situaciones habituales, pero con abundantes matices y excepciones.

 Además no se pueden olvidar algunas complicaciones que acaban en cuadros dominantes sin aparente relación infecciosa a primera vista. Es el caso del cáncer de estómago, de hígado, sarcoma de Kaposi, esclerosis pulmonar, Guillen Barré y otras neuropatías por ejemplo. A veces se ha discutido si la infección es causa o consecuencia.

Consideraciones terapéuticas

“El eficiente arsenal terapéutico disponible, no justifica la automedicación”.

Hasta los años 70, los nuevos antibióticos que se desarrollaban se asociaban a los existentes para asegurar el éxito frente a una determinada infección. Asociaciones de penicilina-estreptomicina o de varias sulfamidas, por ejemplo, eran de uso habitual. Algunos preparados para el tratamiento de las bronquitis llevaban hasta siete  antibióticos diferentes. Eso sí, en el prospecto se afirmaba su eficacia frente a todo tipo de infecciones, incluyendo las víricas. Un despropósito, al que se unía otro: “dos mejor que uno”.

 Pronto supimos que a los efectos tóxicos generales debíamos sumar efectos secundarios microbiológicos: selección de resistencias y acción sobre la sensible microbiota,  (disbacteriosis y sobreinfecciones). Los numerosos y graves problemas surgidos con estas prácticas, eminentemente empírica, obligó a prohibir las asociaciones en los preparados comerciales. Sólo se respetaron algunos como trimetoprin-sulfametoxazol o amoxicilina-clavulánico. También se permitió la prescripción médica razonada de varios antimicrobianos por separado. Se justifica en infecciones con recaídas por resistencias, patogenia, etc., de determinados procesos como algunos hospitalarios, tuberculosis, SIDA o paludismo.

 La situación ha camiado. Este tipo de prescripción es muy frecuenten en la actualidad, a tenor de la mayor frecuencia de infecciones oportunistas exógenas o endógenas. Habitualmente se necesita cubrir el espectro etiológico de las infecciones polibacterianas, por bacterias resistentes, polimicrobianas (bacterias, virus, hongos) o con otras patologías.

 Se utilizan multitud de medicamentos (antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios, inmunosupresores,…) para todo tipo de enfermedades que pueden interaccionar entre ellos y con los antimicrobianos. Existen aplicaciones para consultar las innumerables interacciones medicamentosas, pero se siguen describiendo nuevos efectos secundarios cada día.

Escenarios

“Cada infección, un mundo; cada prescripción, un ejercicio de responsabilidad”

 Ni las infecciones descritas al abrigo de los postulados de Koch se pueden abordar actualmente con un patrón único. Todas interaccionan con numerosos factores (sobreinfecciones, recaídas, comorbilidad, etc.) y fármacos. Lo vemos en las típicas infecciones mixtas: aerobios-anaerobios, hongos-bacterias, virus- bacterias, etc. Ocurre también en infecciones complicadas: abscesos, infección urinaria, sepsis, meningitis, neumonía,…Las asociadas a otros procesos son frecuentes en diabetes, fibrosis quística, trasplantes, cáncer o cirugía entre otras. Con frecuencia se agrupan bajo el epígrafe de oportunistas, habituales en el medio hospitalario (infecciones nosocomiales).

El abordaje de cualquier infección, es tan complejo que los médicos se ayudan de diversos tipos de guías o protocolos. Pero es imposible contemplar absolutamente todos los parámetros posibles. Se puede deducir con los dos ejemplos que se relacionan resumidos a continuación.

Primer ejemplo: SIDA

Su pronóstico dependerá del asociado y adecuado tratamiento con varios  antirretrovirales, para evitar las resistencias. Pero el éxito o fracaso también depende del control de las complicaciones a modo de coinfecciones oportunistas y comorbilidad. Nos referimos a: neumonía por Neumocystis, tuberculosis, neumonías bacterianas, meningitis criptocócica, toxoplasmosis cerebral, infecciones por Candida, citomegalovirus, sífilis,  … Además pueden coexitir con otras complicaciones neoplásicas (sarcoma, linfoma,…) o cuadros linfocitarios diversos.

A todo lo citado es preciso añadir los efectos adversos de los antirretrovirales. Se citan: Gastroenteritis, hipersensibilidad, neuropsíquicos, hepáticos, metabólicos, renales, óseos, etc.

Segundo ejemplo: COVID-19

Reúne algunas de las características citadas. Con mal pronóstico en ancianos, que sufren frecuentemente comorbilidad: bronquitis, hipertensión, diabetes, hiperlipemias, obesidad, cáncer y otros procesos. Con este cortejo de enfermedades, la incorporación de COVID-19, de escasa gravedad en jóvenes, causa estragos en los ancianos. No tardaremos en conocer las secuelas a medio y largo plazo, que se acabarán anotando en el capítulo de persistencia, comorbilidad o procesos asociados.

 Además, estos pacientes están polimedicados con 5, 10 o más medicamentos diarios, que deben añadirse al tratamiento de COVID. En esta infección el “botiquín” no es fácil de gestionar. Se utilizan antitérmicos, antivíricos, antibióticos, oxígeno, inmunomoduladores y antiinflamatorios como mínimo. ¿Cómo interaccionan entre ellos? ¿Y con los fármacos utilizados en las demás patologías asociadas?

Conclusión sobre las infecciones mixtas

Cada enfermo es un mundo con su microbiota correspondiente, enfrentado al micromundo del patógeno. El tratamiento farmacológico multiplica la complejidad de la relación. Por ello la práctica de la automedicación entraña una seria irresponsabilidad. Este artículo intenta aportar argumentos para ayudar a los sanitarios en su labor de educación sanitaria.

Médico. Universidad Complutense de Madrid

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