Patógenos e Infecciones Persistentes

La denominación COVID persistente se ha hecho popular rápidamente, poniendo de actualidad en Medicina el concepto de “Persistencia”.

Hasta finales del XIX se asumía el viejo adagio de “las enfermedades se curan solas o son incurables”. Las curaciones, poco habituales, se incluían en uno de los tres siguientes capítulos: inexplicables, milagrosas y algunas infecciones.

El panorama pronóstico cambió sustancialmente gracias a tres factores: los antibióticos en las infecciones bacterianas, la quimioterapia antineoplásica y los avances quirúrgicos. Sin embargo la mayoría de las enfermedades neurológicas, psiquiátricas, genéticas, degenerativas, metabólicas o víricas siguen siendo persistentes o incurables; solo podemos aliviarlas.

Escenario infeccioso

Las relaciones de los patógenos con el huésped son: colonización, infección (sin manifestaciones clínicas) y enfermedad infecciosa (con sintomatología). El tipo de relación depende del nivel de interacción patógeno- huésped. Lo habitual, como ocurre en los resfriados, es la colonización, que se aborta sin más consecuencias para el huésped, aunque sea transmisor del virus. Un número notable de colonizados padecen infección asintomática y, por último, la enfermedad infecciosa corresponde al cuadro clínico, típico de cada enfermedad.

En todos los casos, la curación, por mecanismo natural o tratamiento, implica la eliminación del patógeno responsable. Pero siempre quedan en el paciente rastros inmunológicos, que no deben confundirse con la persistencia de un patógeno. Tradicionalmente, el concepto de persistencia se ha referido a la cualidad de algunos agentes etiológicos para evadirse de las defensas del huésped. La infección o enfermedad infecciosa persistente sería la consecuencia clínica de la presencia de un patógeno persistente.  

El arte de la persistencia microbiana

La teoría de la endosimbiosis de Margulis abre el fenómeno de la persistencia a la adaptación evolutiva. Las bacterias, primeros elementos vivos, incorporadas intracelularmente en las células superiores, resultarían vitales en la evolución. Las mitocondrias, “fábricas celulares”, serían ancestros bacterianos persistentes.

Algunas especies entran en “vida latente” (criptobiosis) ante condiciones adversas y vuelven a la actividad cuando las circunstancias le son favorables. Es el caso de los patógenos esporulados; otro ejemplo es el modelo de Wayne. Los bacilos tuberculosos cultivados sin oxígeno entran en fase “durmiente”, de persistencia, y recuperan su actividad con la oxigenación. Este modelo podría explicar la cronificación y reagudizaciones de la tuberculosis pulmonar.

En las relaciones huésped-patógeno con frecuencia se puede demostrar el fenómeno de persistencia microbiana. Es la capacidad de algunos patógenos de adaptarse al huésped como una forma de resistencia. Los mecanismos son múltiples y dependen de cada especie.  

• Algunas bacterias tienden a persistir en estructuras del tipo de los abscesos,  granulomas o biopelículas (placa dental, sondas, prótesis,…)
• Los agentes de sífilis, tuberculosis, paludismo o micoplasmas son ejemplos de evasión en determinados compartimentos, al abrigo de las defensas del huésped.
• Un buen refugio para algunos patógenos lo constituyen las propias células fagocíticas (citosol o fagosoma). Aquí pueden persistir, multiplicarse y reactivar la infección. Clamidias, riketsias, listerias o  micobacterias son algunos ejemplos.
• Pero los verdaderos maestros en el arte de la persistencia son los virus. Combinan varios mecanismos y su persistencia intracelular, incluso la integración de algunos en el genoma celular, posibilita la reinfección, cronificación, cáncer,…

Ejemplos de patógenos persistentes / “Refugio” / Evolución potencial

• C. pneumoniae / macrófagos, endotelio / ¿ateromas (infarto)?
• Brucella / sistema monocito-macrófago / brucelosis crónica
• Helicobacter / mucosa gástrica / úlcera duodenal, cáncer
• T. pallidum / varios compartimentos / sífilis latente, tardía, terciaria, cuaternaria
• M. tuberculosis / linfocitos-macrófagos / tuberculosis crónica
• S. typhi /  vesícula biliar / reactivación fiebre tifoidea
• Rickettsia /  intracelular / reactivación, enfermedad de Brill-Zinsser, etc.
• Virus herpes simplex / ganglios nerviosos / herpes labial (“calenturas”) y otros
• V. varicela / ganglios nerviosos / zóster (“culebrilla”)
• V. hepatitis B / hepatocitos / cronificación, cáncer
• VIH / integrado en ADN linfocitos y otros tipos celulares latentes / SIDA crónico
• Plasmodios / hígado / paludismo crónico
• Toxoplasma / tejido linfoide, cerebro / toxoplasmosis crónica, cerebral,…

Cuatro posibilidades podemos contemplar con los patógenos persistentes. La 1ª: diseminación continua o intermitente (tifoidea, hepatitis B, mononucleosis, …). La 2ª: infección latente con posteriores reactivaciones (tuberculosis, paludismo, virus herpes,…). La 3ª: infección crónica tras fase aguda (brucelosis, SIDA, …). La 4ª: infección crónica sin fase aguda, como las encefalopatías espongiformes por priones.

Endemia por persistencia

 Es la consecuencia epidemiológica de los patógenos persistentes, que así se garantizan su supervivencia. Esta forma de resistencia explica la endemicidad de enfermedades como la tuberculosis, varicela-zóster, herpes, etc. En el caso de los coronavirus, mientras no se demuestre la propiedad de persistencia, no deberían pasar a ser endémicos. Sin embargo no se debe olvidar la persistencia de algunos patógenos en reservorios animales, desde los que se pueden originar situaciones endemo-epidémicas. En resumen, desde cualquier refugio, los  patógenos se pueden reactivar por circunstancias diversas: individuales, climáticas, colectivas…

COVID-19 persistente, denominación cuestionada

Estamos ante una situación inédita, que afecta a muchos millones de pacientes, como ha reconocido la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es una nueva y frecuente enfermedad denominada, definida y descrita por consenso general, pero sin claras evidencias científicas y, lógicamente, muy debatida.

 La denominación, fundamental en semiología médica, es importante también en epidemiología, procesado de datos, investigación y peritaciones. El abogado de una Compañía de Seguros o de una demanda laboral, explotará rápidamente la confusión terminológica y la falta de precisión. Ya se está trabajando para codificar este nuevo proceso en la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

 Según normativa CIE “ciertas afecciones pueden presentar una etiología subyacente como manifestaciones de múltiples aparatos o sistemas debidos a dicha etiología. Entonces se denomina en primer lugar la etiología seguida de la manifestación”. Por ejemplo: RA01, 0/C- SARS-CoV2, COVID-19 con neumonía.

Cuestiones

¿Es adecuado el término persistente? Es un término que indica: duradero, firme, constante, permanente. Es un aspecto aplicable a la presencia constante de un patógeno. No tanto a un proceso clínico, cambiante, que evoluciona; si acaso, podemos hablar de algún síntoma, como la tos persistente.

 ¿Hay presencia viral?  Si se comprueba la presencia persistente del virus se puede hablar de COVID-19 recurrente, COVID-19 crónico o persistente. Si no hay virus SARS-CoV2, hablar de COVID-19 persistente es inadecuado.

¿Hay secuelas? Si nos referimos a complicaciones durante la enfermedad con lesiones persistentes, como esclerosis pulmonar, obstrucciones vasculares, alteraciones inmunológicas, etc. podríamos hablar de COVID-19 complicada.

Por tanto, la denominación Síndrome posCOVID-19, propuesta también por la OMS, parece la más adecuada. Ahora bien, los ciudadanos y los medios de comunicación han popularizado la denominación de COVID-19 persistente,  que seguramente  acabaremos incorporando a la jerga médica.

Glosario

• Patógeno latente o durmiente. Es un patógeno persistente sin expresión clínica. Inaccesible a técnicas diagnósticas y tratamientos habituales.
• Patógeno persistente. Microorganismo que, acantonado en un “refugio”, produce escasa sintomatología, pero con tendencia a la cronificación. Es relativamente fácil diagnosticar su presencia y responsabilidad. Accesible al tratamiento específico.
• COVID-19 complicada. Que requiere hospitalización  por afectación pulmonar, vascular, etc.
•  COVID-19 crónica. Cuadro que se alarga más allá de dos o tres semanas con PCR positivo. Sinónimo de COVID-19 persistente (en revisión) y COVID-19 prolongado.
• COVID-19 persistente  (En revisión), considerado sinónimo de COVID-19 crónica y Síndrome posCOVID-19.
• COVID-19 recurrente. Con recaídas en el curso del proceso. Ya veremos si ocurre como con el resfriado común, con recidivas habituales.
• Síndrome posCOVID-19. Aparece después de superar el cuadro de COVID-19, más allá de 3 meses tras el comienzo del cuadro agudo. Incluye fatiga, dificultad para respirar y disfunción cognitiva. Otros síntomas menos frecuentes se relacionan con la hospitalización (estrés postraumático) y daños titulares: cardiovasculares, pulmonares o renales. El periodo de tres meses garantiza que el cuadro ya no es COVID y además se debe ratificar con la ausencia del virus por prueba de PCR