Triángulo de Davis y uso racional de los antibióticos

El excesivo uso de “remedios” siempre preocupó a pacientes y médicos. Hay numerosas anécdotas de ilustres personajes que desconfían de tanta pócima aunque son pocos los que se resisten a utilizarlas.

Las relaciones de enfermos, médicos y boticarios entre sí se complican a finales del XIX cuando se suceden los espectaculares descubrimientos de agentes etiológicos, colorantes, antisépticos, desinfectantes etc. porque los microorganismos y los antimicrobianos entran a formar parte de las relaciones citadas.

Por si fuera poco, la carrera de antibióticos, las nuevas formas de enfermar, y las nuevas conductas sociales (liberalización, prescripción, automedicación … ) han llevado en estos últimos 25 años a la necesidad de usar racionalmente los antibióticos. Todo el mundo habla del uso racional que unos identifican con “prudente”, otros con “restringido”, “adecuado”, “indicado” u otras acepciones; diferencias que indican complejidad y desorientación sobre el tema.

A lo largo de la historia ha sido común en el hombre la obsesión por orientarse, para ello han sido fundamentales los mapas, en los que el hombre se posiciona y fija su camino. Estos mapas han tenido la ventaja de utilizar en un lenguaje universal, el de las coordenadas, comprendido por todos, que han permitido fijar estrategias.

En terapia antimicrobiana, como se veía antes, la enorme complejidad y número de variables obligan al sanitario, como si de un cartógrafo se tratara, a tomar referencias, establecer niveles, fijar distancias y tiempos, ordenar y posicionar, es decir, “mapear” sus conocimientos sobre estructuras, reacciones, comportamiento,… Es la única forma de poder elegir racionalmente una ruta, una conducta.

La forma convencional de elaborar un mapa es sobre un eje de coordenadas, y esto es lo que se ha generalizado en el campo de la quimioterapia en los últimos 30 años, convirtiéndose en una especie de “esperanto” de fácil comprensión para todos los sanitarios e incluso para la mayoría de los ciudadanos. La posibilidad de medir cualquier fenómeno biológico o social y trasladarlos al eje de coordenadas explica la importancia actual de este sistema de posicionamiento.

Cualquier vértice de los que veremos en el triángulo de Davis podemos posicionarlo en este sistema y además relacionarlo con los datos de cualquier otro vértice. Dispondremos así de un instrumento gráfico para representar las interacciones de todos los facores requeridos para poner en marcha el uso racional de los antibióticos.

Por ejemplo si en un eje colocamos las resistencias a varios antibióticos de un microorganismo determinado y en otro eje los tiempos de aparición o el consumo, obtendremos las conclusiones que nos permiten elegir la opción terapéutica más adecuada.

Este sistema es ampliamente utilizado para presentar características microbiólogicas (CMI, resistencias… en relación con otros antibióticos, otras especies, diferentes tiempos…) características farmacológicas (Cmax, t1/2, VD… relacionado con otros parámetros) y la correlación entre ambas (AUB, CMI/Cmax, Índice terapéutico, Puntos de corte…). Lo mismo podríamos representar datos de pacientes sobre seguridad, eficacia terapéutica, farmacoeconomía, relaciones consumo resistencias a lo largo del tiempo etc.

Gracias a estos tipos de representación (puntos, barras, rectas de regresión) se pueden dar a conocer de forma casí fotográfica las características necesarias para conocer científicamente los vértices del triángulo de Davis.

El triángulo de Bernard D. Davis (descrito en 1969). Consiste en un triángulo cuyos vérices corresponden al antibiótico, el microorganismo y el paciente. Ha permitido, desde hace casi 40 años, a varias generaciones de médicos comprender que la terapia antiinfecciosa es sustancialmente diferente del resto de la farmacología, porque aquí necesitamos tener en cuenta un tercer punto: el agente causal que modifica las características del enfermo e interactúa también con el antimicrobiano.

Este pedagógico esquema permite estudiar las interacciones antibiótico-microbio de actividad-resistencia respectivamente, interacciones del antibiótico-enfermo respecto a propiedades farmacocinéticas versus toxicidad y del microbio-enfermo de producción de infección frente a inmunidad. Lógicamente este esquema sirve de punto de partida para analizar cualquier característica de estos tres elementos clave.

Por ejemplo los factores que influyen en la calidad del tratamiento antiinfeccioso siempre deben referirse a los factores por parte del antimicrobiano (farmacocinéticos y farmacodinámicos). Por el microorganismo se tendrán en cuenta (tipo de probable agente causal espectro de sensibilidad, virulencia etc.) y por parte del paciente (localización de foco, edad, comorbilidad, factores psicosociales etc.).

Los factores citados ya dan una dimensión espacial-global del problema terapéutico. Lo que permite gráficamente interaccionar cualquier otro factor añadido de tipo económico, social, político, etc. incluso profesional.

Un ejemplo cada vez mas utilizado es el del factor humano en la interacción farmacológica, donde, con el mismo esquema, se puede esquematizar la interacción médico-paciente-farmacéutico. El farmacéutico facilita la dispensación al paciente bajo un control que el paciente se puede resistir a admitir (automedicación).

El médico prescribe al paciente, que debe responder con el cumplimiento terapéutico; el médico informa al farmacéutico de las instrucciones y éste a su vez informa al médico del seguimiento y características de a preparación del fármaco.

En definitiva el término uso racional o adecuado se toma como un elemento necesario de la educación sanitaria de la población y de la formación continuada de los sanitarios y cada cual cree aportar algún lema o principio de su cosecha. Curiosamente casi todo está inventado. De hecho, citados o no (casi nunca se citan) los principios mas utilizados en publicaciones, cursos o campañas de desarrollo son:

• Postulados de Koch con sus excepciones y novedades que permiten definir el carácter infeccioso y su etiología para el deseable tratamiento etiológico.
• Los postulados de Ehrlich que establecía que todo agente antimicrobiano para ser eficaz requiere que sea:
  • a) Fuertemente activo contra el agente etiológico
  • b) Fácilmente absorbible
  • c) Activo en presencia de tejidos y fluidos
  • d) De baja toxicidad y por tanto de alto índice terapéutico. Ya Ehrlich decía que el cociente dosis máxima tolerada por el enfermo/dosis terapéutica debía ser superior a 5 y
  • e) Estable (que no pierda activida con el tiempo).

Y sobre todo el “famoso” triángulo junto con los algoritmos de decisión terapéutica. El triángulo de Davis es el mas conocido y utilizado de las estrategias de decisión en un tema tan complejo como es el uso racional de antimicrobianos.

Antibióticos como contaminantes. La otra cara de la moneda.