Cambios de indicación en los antibióticos

Habitualmente identificamos indicación con síndrome o enfermedad, pero la definición de “signo o circunstancia que señala la causa o la patogenia de una enfermedad” se aproxima al uso adecuado de antibióticos en la práctica médica, al tratamiento etiológico.

Es evidente que la penicilina puede estar indicada para un síndrome infeccioso respiratorio, pero será inútil si la causa es un virus, hongo o protozoo, incluso bacteria resistente.

Lo que ocurre es que pocas veces contamos en la práctica con signos o circunstancias que señalen a la etiología de la enfermedad. Parece que con este concepto se busca tratar más el signo o la circunstancia que la propia causa.

Es por tanto una realidad el hecho extrapolado de la farmacología general a la infecciosa cuando en realidad en ésta, la causa es tan importante en la “indicación” terapéutica.

Pocos grupos farmacológicos han sufrido tantos cambios en sus “indicaciones” como los antimicrobianos en los que la etiología infecciosa, tan cambiante, es la explicación. Puede haber alguna excepción pero en la historia, prácticamente todos los antimicrobianos han sido “posicionados” y corregida luego su “posición” según las circunstancias. Utilizaremos algunos ejemplos.

Cuando Ehrlich a finales del XIX fija el concepto “bala mágica”, da por hecho que los fármacos objeto de estudio (derivados de los colorantes) son activos frente a todas las especies bacterianas (al teñirse en el laboratorio morían). La dificultad radicaba en llegar al foco sin dañar al huésped.

Como la mayoría de los de su época pretendió inicialmente encontrar un fármaco antipalúdico y antienfermedad del sueño. Sobre la marcha de sus investigaciones debió corregir el “tiro” centrando su trabajo en tripanosomas y girando el “punto” de mira finalmente hacia el treponema con el 606 o salvarsán antisifilítico.

Mas “bandazos” sufrió la penicilina. Inicialmente utilizada por Fleming como “conservante” de sus vacunas; no perdió la esperanza de emplearla en patología infecciosa, aunque solo lo lograría el equipo de Oxford 10 años mas tarde, que la usarían en numerosas “indicaciones”.

Éstas serían ampliadas por la población que, al considerarla como panacea pretendió utilizarla para todo tipo de patologías. El tiempo y otros antimicrobianos y los microorganismos con sus resistencias la “posicionarían” en su lugar.

Trayectoria similar siguieron las sulfamidas. Domagk recibió el encargo de buscar un antiestreptocócico y ya se ha visto cual fue el espectro y las “indicaciones” finales.

Otros tuvieron menos suerte como la tirotricina que surgió como panacea para todo tipo de infecciones y, aunque con éxito todavía, ha quedado relegado al uso tópico dermatológico frente a gram positivos.

Otros cambiaron su suerte “comercial” y en vez de indicaciones clínicas quedaron relegados a indicaciones diagnósticas como se vio en otro capítulo con la novobiocina, bacitracina, optochina y cefalosporina cromogénica.

Algunos antibióticos han pasado a la historia con el digno papel en la investigación para prevenir contaminaciones bacterianas de cultivos celulares o para investigar rutas metabólicas.

Tenemos numerosos ejemplos como la actinomicina de Waksman, tan tóxica que se probó como raticida. Hoy la actinomicina D se emplea para bloquear la síntesis de RNA.

Otros inhibidores de síntesis de diferentes pasos metabólicos son el cloranfenicol, cicloserina, ácido nalidíxico, novobiocina, rifampicina, cicloheximida, daunomicina, mitomicina y cerulemina que han permitido conocer intrincados enigmas de una manera relativamente sencilla.

Las causas de los cambios de “indicación” clínica son muy variadas y en general se deben a:

• La emergencia de una enfermedad grave para la que resulta útil su fármaco olvidado o que era una alternativa en otras enfermedades. Es lo que ocurrió con la zidovudina; inicialmente descartada como antitumoral, resultó el único antirretroviral activo en SIDA en la primera época.
• La aparición de una forma novedosa para los tratamientos específicos poco eficaces. El ejemplo de la leishmaniosis como infección oportunista en inmunocomprometidos para los que resulta de utilidad el antifúngico de referencia, la anfotericina B. Algo parecido ocurrió con clindamicina, indicada para gram positivos y anaerobios mientras que en algunos medios se empieza a identificar con babesiosis, toxoplasma o Pneumocistis.
• En otros casos como el de metronidazol, conocido como tricomicida de elección cambia de “imagen” cuando se hacen muy frecuentes las infecciones por anaerobios frente a las que actúa también muy eficazmente.
• La claritromicina se indicó inicialmente para procesos respiratorios por gram positivos pero en la actualidad forma parte necesaria del arsenal terapéutico de la úlcera gastroduodenal. O las quinolonas indicadas para tracto urinario mientras que las modernas son incluso conocidas popularmente como “respirolonas”.

En estas estrategias tiene mucho que ver la industria farmacéutica. Suele disponer de todo el espectro de actividad de su molécula, pero el desarrollo clínico sigue generalmente estrategias comerciales.

El mayor esfuerzo lo centran en los segmentos de mercado mas rentables (Atención primaria, infecciones respiratorias, pediatría, infecciones hospitalarias por la etiología mas frecuente o en la que haya menos competidores) No les gusta correr el “riesgo” de que su fármaco sea esencial para una enfermedad grave o rara y las autoridades sanitarias lo restrinja para esa indicación. Es lo que le paso a la rifampicina por ejemplo.

Algunos de los antimicrobianos usados en patología humana también se han aplicado en la industria sanitaria incorporándolo para su conservación o profilaxis a catéteres, prótesis, siliconas, vacunas etc.

En la industria alimentaria los antimicrobianos mas diversos, especies, conservantes químicos etc. tienen gran importancia. También se cita en otro capítulo la curiosa aplicación de los antimicrobianos como promotores de crecimiento y engorde, conservantes de semillas, tratamientos de plagas vegetales y en investigación (genética, bioquímica, biología celular).

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