COVID-19 ¿Sentido Común o Evidencia?

La pandemia por COVID-19, nueva infección, grave, con afectación masiva y condicionada por numerosos factores, obliga a tomar decisiones rápidas y trascendentes. Se entiende la puesta en valor de posibles estrategias de acción. El “Sentido Común” en la práctica médica y la “Medicina Basada en la Evidencia” se revindican según el caso.

¿Son sinónimos?

Desde hace más de 50 años, el “ojo clínico” era “mal visto” porque la Medicina “a ojo” se consideraba una práctica sin método. En realidad era una cualidad reservada a los médicos con una buena experiencia y preparación que le permitía diagnosticar rápida y acertadamente. Este término fue sustituido  por el “common sense” o Sentido Común, relacionado con el buen hacer médico, de asistencia integral y prudente al paciente. En los últimos 20-30 años se ha venido imponiendo, como más científica, la “Medicina Basada en la Evidencia” (de evidence = prueba). Los dos enfoques, complementarios, cuando no sinónimos, persiguen el mismo fin: la Medicina de calidad.

La realidad es que su aplicación depende de la tramoya de cada escenario, como ocurre con la pandemia de COVID-19. Los errores, cuando se producen, magnifican las consecuencias, de aquí la importancia del sentido común, basado en la evidencia, para todos los aspectos. Podemos visualizarla a través de dos escenarios y algunos ejemplos.

Escenario 1.- El cuento de los ciegos y el elefante

Es muy popular y bien conocido. Si se pide a un grupo de ciegos definir un elefante tras tocar solo una parte, tendremos tantas definiciones diferentes como ciegos hayan participado. Y ninguna será la correcta. Solo cuando alguien, con sentido común, integra la información personalizada de todos los ciegos participantes, puede aproximarse a la realidad.

Ejemplo 1

Este cuento puede sustituirse por la descripción de las sesiones informativas (militares incluidos) y las tertulias televisadas sobre la pandemia. Especialistas de todas las ramas, apabullan y presionan al médico presente, si es que hay alguno, aportando un sin fin de datos científicos de discutible aplicación. Se acumulan las opiniones de “ciegos expertos” sobre: papel de gotas de saliva, mascarillas, desinfección de calles, recintos cerrados, tratamientos, confinamientos, vacunas, etc. Son relatos parciales, sin relación de conjunto, que recuerdan el cuento del elefante.

Enseñanza

La información rigurosa, precisa y práctica es fundamental en un tema tan trascendente como la pandemia. Para el sentido común no caben las frivolidades informativas: crean falsas expectativas, hieren la dignidad de enfermos y familias, y no aportan experiencias prácticas significativas.

Ejemplo 2

Nos pilló la pandemia sin preparación, por falta de información. ¡Excusas de mal pagador! Lo que ocurrió fue que ninguna autoridad sanitaria tuvo el sentido común de integrar los datos existentes. A) los coronavirus y su potencial patógeno se conocían sobradamente. El SARS y el MERS lo atestiguan. B) desde antes de la alarma había  evidencias (pocas) de lo que ocurría en China y otros países.

La OMS informaba puntualmente, aunque no hubiera declarado todavía el estado de pandemia. C) informe de predicción, (21 de enero, 2020) de J. A. Nieto- Jefe de Prevención de Riesgos Laborales, Policía Nacional-, por el que fue destituido. D) detección por Atención primaria y Farmacias de una sobrecarga inusual de infecciones respiratorias. E) La Unidad de Alertas (Ministerio de Sanidad), que con todos los datos disponibles predijo “algún  caso o ninguno”. Por tanto, aún contando con factores “ciegos”, una autoridad con sentido común hubiera definido correctamente al “elefante”.

Enseñanzas

Las epidemias (sobre “demos”) empiezan, se desarrollan y se controlan en la población, por tanto es de sentido común que se dote de coordinación, recursos y autoridad  a las instituciones más próximas a los ciudadanos. La Atención Médica Primaria, la Farmacia y la Policía de proximidad son fundamentales.

Ejemplo 3

Diagnóstico. El Sentido Común es la mejor expresión de la competencia profesional diagnosticando un proceso como éste. Es una enfermedad nueva, con nuevos síntomas y complicaciones, en un escenario diferente y requiriendo diagnósticos diferenciales con gripe, resfriado común, SARS, etc. Muy pronto se desarrollaron técnicas de biología molecular pero “el elefante” ya había sido definido. Sin embargo no se contabilizan oficialmente los casos notificados ni los fallecimientos sin PCR ¡ay, la política! ¿Significa que, antes del descubrimiento de la PCR, no existieron las infecciones ni las epidemias?

Enseñanzas

Es el médico quien diagnostica oficialmente en la práctica, con las herramientas que tiene a su alcance, sean empíricas o etiológicas. El tiempo obligará a rectificar y sustituir las cifras oficiales del Gobierno por las del sentido común.

Ejemplo 4

Tratamiento. La enfermedad debe tratarse, aunque no haya tratamiento específico contra este virus. Pero  numerosos  factores deben ser abordados: sintomatología, complicaciones, situación familiar, domicilio- residencia, confinamiento, edad, pluripatología, polimedicación e interacciones medicamentosas. La Medicina Participativa y Personalizada contempla integrar  las citadas situaciones, exigiendo del médico la máxima prudencia.

Enseñanzas

El sentido común señala que no sirve tratar aisladamente “el colmillo, la trompa u otra parte del elefante”; es preciso contemplarlo al completo. El médico no actúa a ciegas, ni está solo. Las guías terapéuticas, documentos de consenso, etc., que aportan evidencias científicas para cada factor, son de gran ayuda.

Escenario 2 – “El efecto paracaídas”

En 2003 la prestigiosa revista científica Brit. Med. J. publicó un artículo de Smith y Pell sobre el uso del paracaídas para prevenir traumatismos graves y muertes. Criticaban el “purismo” de aquellos científicos que solo admitían la Medicina Basada en la Evidencia para valorar actividades médicas. Defendían la eficacia del paracaídas sin haber realizado evaluación rigurosa en ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Hicieron un metaanálisis y no encontraron ningún ensayo con aplicación rigurosa del método científico; ¡ningún caso incluyó grupo control sin paracaídas! Y sin embargo, ningún científico duda de su eficacia, ¡ni se ofrece voluntario a participar en un grupo control!

Ejemplo 1

Diagnóstico. En ningún caso como en esta pandemia se han incorporado, en tan poco tiempo, tantas pruebas diagnósticas debidamente evaluadas.  Asistimos a debates sobre: criterios de sensibilidad y especificidad, eficacia y eficiencia, posibilidad y probabilidad, utilidad según fase de la enfermedad, etc. Disponemos de pruebas directas (PCR, antigénicas) e indirectas (anticuerpos), convencionales y rápidas, estudios en saliva, sangre, aguas residuales.

¡Todo comprobado científicamente! Parece un supermercado de test, con una insólita y exigente participación ciudadana. Hay quien defiende el autodiagnóstico y el control de la pandemia con: “test, test y más test”. El resultado es confusión y caos si no se aplica el sentido común. Lo prueban las respuestas a dos sencillas preguntas ¿Para qué se quiere y qué se hará con el resultado?  Verifíquelas Usted mismo.

Enseñanzas

Todas las pruebas diagnósticas, todas, son muy importantes como ayuda al diagnóstico médico basado en la evidencia. Pero no menos importantes y científicos son los datos del interrogatorio, exploración y pruebas complementarias que requerirá de todo el sentido común.

Ejemplo 2

Tratamiento. Tranquilos, la inexistencia de fármacos específicos no ha dejado a nadie sin “paracaídas”. Contamos con muchas experiencias de medicina basada en la evidencia. A) de casos similares como la gripe. B) sobre el principio de “primun non nocere”. C) los tratamientos sintomáticos. C) tratamientos empíricos. También senecesita una buena dosis de sentido común.

Enseñanzas

Aunque no tenemos todavía específicos para coronavirus, disponemos de fármacos para las infecciones respiratorias (antitérmicos, antitusígenos, antiinflamatorios, antiinterleuquinas,…). En las circunstancias actuales, se están acelerando las fases de investigación de tratamientos específicos con las garantías adecuadas. Conviene recordar que la penicilina, lanzada en 1.941 (“en paracaídas”, sin apenas evidencias), no pasaría hoy los requisitos de la Agencia de Medicamentos.

Ejemplo 3

Vacunación. Al comienzo de la pandemia nadie soñaba que en menos de un año pudiéramos disponer de una vacuna; qué digo una, cuatro en España. Otras tantas en otros países y decenas más a punto de recibir el visto bueno de las Agencias de Medicamentos. Y todas con ensayos basados en la evidencia científica, con más garantías que otras muchas de las clásicas.

¿Cómo se ha logrado?  Con reclutamiento masivo de personas de todos los grupos; el “paracaídas” no fue un problema. La financiación fue abundante, la burocracia reducida y la experiencia con SARS, gripe, etc. contrastada.

Sin embargo, está abierto el debate sobre eficacia, efectividad y eficiencia. Las variantes víricas, pautas de administración, asociaciones de vacunas, prioridades de grupos vulnerables, logística,… están provocando situaciones inéditas que requieren mucho sentido común.

Enseñanzas

Disponemos de la mejor herramienta posible para luchar contra la pandemia, pero debemos ser prudentes. La propuesta general de tres medidas únicas: “vacunar, vacunar y vacunar” puede resultar insuficiente. Además, los humanos solemos ayudar a los patógenos creando problemas a cualquier solución desarrollada. ¡De qué nos quejaremos!