Enigmas Infecciosos. Desconhecidos no COVID

Estágio

Diante de uma doença emergente, incurável ou epidêmica, avanços favoráveis são bem recebidos, mesmo que sejam baseados em evidências científicas precárias. O valor de uma descoberta raramente é apreciado em toda a sua dimensão. Com o passar do tempo, temos duas formas de avaliar a sua importância: as publicações científicas que origina e as novas questões que suscita.

Na medicina científica, desde o seu nascimento, as descobertas mais marcantes corresponderam às doenças infecciosas. Já foram descritos mais de mil espécies e sorotipos responsáveis pelas infecções mais importantes, correspondendo a bactérias, fungos, protozoários, parasitas, artrópodes e vírus. Novos campos de conhecimento foram gerados (bioquímica, imunologia, genética,…) resolvendo inúmeros problemas e criando muitas outras incógnitas. O exemplo mais recente: COVID-19 .

Na Medicina temos milhões e milhões de publicações científicas. O campo das doenças infecciosas é o mais prolífico, ultrapassando 30 milhões de publicações. Somente a partir do COVID, em menos de dois anos, foram publicados mais de 350.000 artigos científicos. Com tantas pesquisas, descobertas e publicações, você pode pensar que tudo se resolveria no COVID. Não é assim. Em qualquer artigo científico, a seção “Discussão” costuma ser a mais interessante. Estabelece os problemas e enigmas causados pelos resultados obtidos, ou seja, abre as portas para outras investigações.

O quebra-cabeça infeccioso

Em doenças infecciosas, pelo menos dois tipos de peças devem caber: as defensivas do hospedeiro e as ofensivas do patógeno. Eles também têm que combinar.

Barreiras defensivas inespecíficas . A pele é um escudo eficaz contra qualquer agente estranho. Sua espessura, o arrasto devido à descamação e sudorese, os ácidos graxos, lisozima, oxigenação, pH e vascularização o tornam inexpugnável. A mucosa é um campo de batalha permanente favorável ao hospedeiro com fatores como microbiota normal, cílios, muco, lisozima, vascularização e anticorpos locais. Dentre as defesas internas, destacam-se macrófagos, leucócitos polimorfonucleares, interferons, proteínas de fase aguda e o sistema complemento. São sistemas defensivos mais complexos. Apenas nas defesas fagocitárias dos leucócitos são identificados mais de 20 parâmetros funcionais diferentes.

Barreiras defensivas específicas. Referimo-nos a uma resistência “à la carte”, ou seja, individualizada. Consiste em reconhecer o patógeno invasor, confiando aos linfócitos a neutralização apenas do referido patógeno e “memorizando” o problema para infecções subsequentes.

Essa defesa está localizada no tecido linfóide da mucosa, principalmente no intestino, produzindo imunoglobulinas do tipo A e em nível sistêmico. Populações e subpopulações de linfócitos B e T, macrófagos ativados, diferentes tipos de anticorpos, etc. participam da imunidade sistêmica. Os inúmeros parâmetros deram origem a um novo campo de conhecimento com entidade própria: a Imunologia.

A capacidade de patógenos . Os patógenos estão sempre atentos, aproveitando a menor alteração que produz a perda da integridade da pele e das mucosas. E às vezes eles a violam aproveitando-se de feridas, perfurações ou picadas de mosquito. Alguns patógenos com seu tropismo, adesinas, ciliotoxinas, proteases, hialuronidase, etc., podem sobrecarregar a barreira defensiva da mucosa quando ela está enfraquecida por qualquer motivo. Diante das defesas internas, os patógenos também não ficam de braços cruzados. Dependendo do caso, podemos detectar até 12-14 mecanismos de ataque. A ação antifagocítica de cápsulas, proteína M, pili, fímbrias, toxinas ou leucocidinas bacterianas são alguns exemplos. Outros referem-se a inibições fagolisossomais da atividade oxidativa ou evasão fagossômica. A defesa imunológica muito sofisticada e específica também pode ser contornada por vários mecanismos. Mutações com alterações antigênicas, inativação de enzimas microbianas ou parasitismo intracelular protegido por defesas imunes são alguns exemplos.

Enigmas da Dinâmica Infecciosa . A descrição das peças do quebra-cabeça é uma espécie de foto parada do quebra-cabeça contagiante. Muitas dezenas de parâmetros devem ser adicionados: fatores ambientais, tratamentos sintomáticos e ação de antimicrobianos. Tudo isso em um processo dinâmico, a patogênese infecciosa. É como tentar resolver um quebra-cabeça complexo que muda de formato à medida que caminhamos. Só temos uma possibilidade de abordar o problema: a abordagem informatizada.

O que acontece quando o homem, capaz de se adaptar e resistir à adversidade, encontra patógenos dotados da mesma capacidade? Patógenos «predam» os mais fracos, são seletores biológicos. Em outro sentido, apenas alguns patógenos se adaptam, resistem às defesas humanas e são capazes de causar doenças. A relação hospedeiro-patógeno é um modelo evolutivo, em contínua adaptação, de resultados imprevisíveis nas inúmeras batalhas da guerra travadas por ambos os adversários.

COVID-19 desconhecidos

« Não serão tantas postagens, mas …»

A constipação comum nunca foi uma preocupação na Medicina, dificilmente lhe era dada importância. Misteriosamente, é a doença infecciosa mais prevalente, mas em nenhum protocolo de rotina sua etiologia é estudada. Causada por rinovírus, adenovírus ou coronavírus, com prognóstico benigno, a maioria dos pacientes sofre vários episódios anuais. No entanto, os meses de dezembro e janeiro são tradicionalmente os de maior mortalidade por patologia respiratória entre os idosos. Haveria uma relação com a natureza sazonal do frio? Dizia-se popularmente: «Ele era delicado e também pegou um vento ruim», «Foi por causa de um resfriado mal curado», «fumou muito e teve pneumonia», etc.

Os coronavírus no presente século causaram preocupação com dois sustos notáveis. A SARS (Síndrome Respiratória Aguda Grave) praticamente desapareceu desde 2004. MERS (Síndrome Respiratória do Oriente Médio), muito letal, mas atualmente leve, endêmico na Península Arábica. No entanto, estamos propensos ao esquecimento e pela terceira vez… a pandemia do COVID-19 chegou, surpreendendo a todos.

De quem é a culpa? Como sempre, a responsabilidade é dos outros. Todas as «armas de arremesso» são válidas: vírus chinês, pneumonia de Wuhan, comercialização com animais exóticos, manipulação biológica, comércio de produtos contaminados, ocultação de informações,… Conspirações! Enquanto isso, a origem do vírus pandêmico continua sendo um enigma que certamente não será revelado.

Por que as variantes são preocupantes? O vírus responsável ( SARS-CoV2 ) mostrou uma extraordinária capacidade de mutação. Cada variante supõe um enigma devido à aparência e significado imprevisíveis na contagiosidade, virulência e evasão das defesas imunológicas. Outro mistério preocupante é a possível recombinação com o material genético de outros vírus.

O prognóstico, sempre enigmático, logo foi associado em casos desfavoráveis a fatores como idade, hipertensão, obesidade, etc. Mais tarde, a chamada «tempestade de citocinas» foi identificada em muitos pacientes, proteínas pró-inflamatórias, cuja neutralização com o tratamento adequado melhorou marcadamente o prognóstico. Seremos capazes de explicar os casos positivos após a doença, recidivas e infecções em pacientes imunizados? Uma das questões mais marcantes corresponde ao COVID persistente. Sua causa, patogênese, prognóstico, etc., incluindo seu nome, são discutíveis.

O conhecimento das doenças autoimunes na tempestade de citocinas abre novas questões terapêuticas: anti-inflamatórios e moduladores imunológicos isolados ou em associação? Quando começar? Como explicar e o que fazer com outras complicações?

As dúvidas sobre o surgimento de um tratamento etiológico foram recentemente dissipadas com a comercialização do primeiro (Merk) e os resultados animadores do segundo (Pfizer). Dada a capacidade de mutação desses vírus, estaremos atentos a outro desconhecido inevitável: o tempo que levará para que eles se tornem resistentes.

Na prevenção, pela necessária harmonia com os cidadãos, foi notável o quebra-cabeça de mudar critérios e regulamentos sem comprovação científica. Temos exemplos em confinamentos, distância de segurança, concentrações em ruas e instalações, máscaras, etc. Ou na curiosa obrigação do hidrogel na higienização das mãos, para controlar a transmissão respiratória!

Vacinas e vacinações produziram outro rosário de incógnitas. Onde colocar a imunidade de rebanho; em 70, 80 ou 90% dos imunizados? Com quantas doses e de quais vacinas? Quanto tempo dura a imunização? É apropriado vacinar a mesma pessoa com dois tipos diferentes? Por que a vacina imuniza melhor que a própria doença? As novas vacinas de RNA mensageiro são seguras a longo prazo? etc.