Reflexiones sobre la Historia Clínica

El acopio de información es fundamental para el progreso médico y la referida a un enfermo se personaliza en la Historia Clínica (HC). Las repercusiones prácticas para el propio enfermo y su entorno sanitario adquieren  una especial importancia en la actualidad.

 La HC es el documento “oficial” que recoge todos los datos relativos al proceso asistencial de cada paciente. Hubo un tiempo en que el historial era el propio paciente; el médico, próximo al enfermo, familia y entorno, obtenía la información directamente. Después, los datos generados se recogían en fichas o folios donde el médico plasmaba antecedentes, observaciones, instrucciones y conjeturas sobre el proceso en cuestión.  La custodia de estos “papeles” corría de cuenta del enfermo. Adquirió entidad documental, bajo custodia médica, al confluir el desarrollo hospitalario con la mayor demanda sanitaria, la actividad en equipo y la revolución científica. Añádase el número de pacientes dependientes de un solo médico o equipo. Es destacable el papel de un instrumento actual: la informática.

La historia clínica en la actualidad. “Ciencia es medir y comparar” (Kelvin)

Con el siglo XX llegó la fiebre por medir todo, lo que permitió unificar criterios y diferenciar el estado normal del patológico. Se consolidó así el apellido de Medicina científica. Nada queda sin medir- valorar: peso, pulso, temperatura, principios inmediatos, enzimas, hormonas, células, fluidos, lesiones, tumores, etc., etc. Desde entonces, la tecnología se enseñoreó en la práctica médica haciéndose imprescindible la instrumentación y la robotización, verdaderas “fábricas” de datos. En poco más de 50 años, los anexos documentales de analíticas, radiografías, electrocardiogramas,…y los sucesivos controles, fueron creciendo ilimitadamente. Los archivadores, con “obesidad mórbida”, se desparramaban por cualquier espacio del centro sanitario, invadiendo importantes espacios hospitalarios. Se tuvieron que habilitar almacenes externos con los consiguientes inconvenientes, incluyendo el desbordamiento médico por la saturación informativa.

Y entonces llegó la solución: la informatización.Los “informes de alta”, resúmenes, índices, coeficientes o porcentajes sintetizan la información, pero la cantidad de datos generados frecuentemente siguen siendo inabarcables.Afortunadamente llegó la inevitable informatización-digitalización. En poco tiempo hemos asistido al nuevo sistema de almacenaje de información, imprescindible para el seguimiento del paciente y aprovechamiento en investigación.

¿Ilusión o realidad? El progreso de la humanidad está movido, entre otros factores, por las ilusiones y las utopías. Cuando estas fallan, cuando chocan con la realidad, se buscan las razones para volver a empezar, pero con un punto de partida más avanzado. En la HC todo está en red, en tiempo real y almacenado en la nube. Se procesan, sin restricciones, miles de datos de cada enfermo, que el médico compara inmediatamente con la bibliografía para definir normalidad o alteración. Intenta establecer el diagnóstico, monitorizar el tratamiento, rehabilitación,… Con la robotización, de los laboratorios principalmente, se configura la Medicina de Precisión, allanando el camino para la futura inteligencia artificial.

La realidad: En la gestión médica de la H. C. informatizada, el ahorro de espacio y tiempo en búsqueda de datos (antecedentes,…) son aportaciones objetivas incontestables. Sin embargo, la profusa información no cambia su carácter descriptivo. Seguimos teniendo una “foto”, mejor una película, del cuadro, pero no deja de ser un mero relato histórico. El paciente siente al médico distante tras la pantalla y percibe riesgos a su intimidad y libertad, como se denuncia a diario. Además, según se añade nueva información puede cambiar el documento y queda abierto a la opinión de los diferentes especialistas colaboradores (“observadores”). Como en el cuento de los ciegos y el elefante, según la parte que se toque habrá un elefante diferente. En resumen, se han creado nuevos problemas y nuevos puntos de partida. Eso sí, queda constatado que no hay dos historias iguales, confirmando que cada enfermo es diferente.  

El próximo futuro: ¿la informática cuántica?

Cada vez se leen más noticias como: “Diseño de dos partículas entrelazadas que pueden estar en 103 estados cuánticos simultáneos”. Queda pequeño el ejemplo del gato de  Schrödinger, vivo y muerto a la vez. Las posibles aplicaciones en Medicina, donde el número de “gatos” es teóricamente infinito, deben estar próximas. 

Los avances médicos, incluyendo la masiva información, corren paralelos a los de todas las ciencias con los problemas conceptuales correspondientes. Cuando en física, ni siquiera la relatividad explicaba lo inexplicable, empezó a interesar la física cuántica y la mecánica cuántica. Cuando la informática apunta limitaciones, se empiezan a buscar nuevos enfoques con la informática cuántica.

Dinamismo. Las HC no son documentos inertes. La historia crece con la evolución del paciente y ofrece situaciones cambiantes como si pertenecieran a diferentes enfermos. Multitud de factores concomitantes hacen reconsiderar constantemente todo el documento para ratificar, matizar o rectificar el diagnóstico, valorar el tratamiento, reevaluar el pronóstico, etc. Por ejemplo, el resultado terapéutico de un fármaco anotado en la HC traduce la farmacocinética y farmacodinamia, diferentes en cada instante. Es como si en cada momento hubiera enfermos diferentes. Parecería que el documento reuniera las características del mundo líquido de Bauman.

En todos los casos se exige cada vez más de la informática: soluciones a las probabilidades, pronóstico e inteligencia artificial. (Relatividad, incertidumbre, incompletitud e indecibilidad. F. Hervás, Esfera Salud). Pero la informática convencional es un instrumento limitado para dos principios importantes: superposición y entrelazamiento, comunes en todas las actividades humanas. Por ello se han colocado en la diana las ilusiones por el campo de la informática cuántica caracterizada por estos principios. Topamos con un problema: los médicos, que no entendemos nuestra propia letra, cómo vamos a comprender lo “cuántico”. Sin embargo podemos acercarnos a su comprensión a través de las características de la información recogida en la H. C., coincidentes con las de la física cuántica.

Superposición. Cada átomo de cada molécula de las células humanas, produce una información constante que se traducen en un estado de más o menos normalidad o enfermedad. A su vez, los órganos y sistemas (riñón, pulmones, tiroides,…) arrojan datos que traducen la situación de varios estratos superpuestos celular-genético- molecular-atómico. Por ejemplo, cuando estamos ante una cifra anómala de glucosa se superponen las posibles causas que podemos delimitar por datos asociados. ¿Cómo anotar, integrar e interpretar los millones de datos que arroja la monitorización de un proceso? ¿O es suficiente una señal de anormalidad? ¿Y las interacciones con los órganos trasplantados e implantes de chips y prótesis diversas?

Entrelazamiento. En la HC es excepcional la presencia de un solo dato patognomónico o específico de una enfermedad definida. Se viertendatos significativos del funcionamiento de varios sistemas que interaccionan constantemente: pancreático, vascular, metabólico, genético, etc. Generalmente se despacha con epígrafes como pluripatología, comorbilidad o complicaciones. Otro tipo de entrelazamientos se refiere a la participación, prioridades e interpretación de los diferentes “observadores”: bioquímicos, radiólogos, cirujanos, hematólogos, etc. Como en “el gato de Schrödinger”, la misma HC puede interpretarse con múltiples estados a la vez (según el observador) en localizaciones alejadas (Internet) o con posibles efectos mariposa.

Resumen

En la potencial desaparición de nuestra civilización, una Historia Clínica, cual piedra de Rosetta, podría informar de la actual cultura sanitaria. En la HC, expresión de las relaciones médico-paciente, han sido protagonistas los avances instrumentales. Los sucesivos iconos representativos podrían ser: la silla (proximidad al paciente), fonendoscopio, métrica, ordenador, robot y lo cuántico del futuro. La HC es un instrumento pedagógico de primer orden que debería incluirse en todos los programas de Medicina. Se trata de un documento dinámico, fundamental en la calidad asistencial y seguridad para la relación médico-paciente.