Profesionalización y Especialización en Medicina

“Mirando el ayer y el hoy de la medicina…

aprendí esa diferencia tan nítida entre

el hecho de ser médico –la profesión-

y el hecho de hacer de médico –la ocupación-.»

A. J. Jovell

Introducción

La historia del médico se inserta en el estudio histórico general de la medicina y ésta es, cómo no, parte integrante de la “historia total”, a la cual aporta uno de los puntos de vista más singulares. La actividad médica está condicionada, en mayor o menor grado, por circunstancias procedentes de situaciones anteriores que sólo el estudio histórico puede analizar adecuadamente (J. M. López Piñero).

Por eso, conocer la verdadera dimensión del médico de hoy pasa .por evaluar los cambios del saber y el quehacer médicos que han tenido lugar a lo largo de la historia: la historia de los individuos, como la de los pueblos, es algo que va surgiendo y mudándose en vista de las tareas que la vida va ofreciendo en cada momento, pero el catalizador histórico, como cualquier otro enzima, necesita actuar sobre un sustrato, que, en este caso, es la historia ya vivida.

Y en esta historia es imprescindible subrayar dos hechos fundamentales, el profesionalismo y la especialización, que, a su vez, han determinado comportamientos en el quehacer médico y actitudes ante el mismo claves para conocer la medicina actual.

Desde los tiempos más remotos las  sociedades han experimentado, en mayor o menor medida,  un proceso de división social del trabajo en diferentes etapas de su historia, que se acentúa conforme las relaciones sociales se van volviendo más complejas, se incrementan los conocimientos y se avanza en el progreso científico y técnico.

En los países occidentales este fenómeno ha traído consigo, fundamentalmente desde la aparición de los gremios medievales, el agrupacionismo o asociacionismo, cuyas etapas finales son el profesionalismo, es decir, el surgimiento de las llamadas “profesiones” y, derivado del mismo y casi de forma inevitable, el especialismo, o sea, la subdivisión del ejercicio profesional en parcelas más o menos autónomas.

El profesionalismo implica en primer lugar el acceso a una profesión, que está regida por unas determinadas reglas de aprendizaje, así como la incorporación a un determinado grupo profesional, que dispone de normativas estrictas de actuación para regular la organización del ejercicio profesional, al mismo tiempo que el monopolio de una serie de actividades reservadas a quiénes han adquirido los conocimientos y las habilidades técnicas socialmente reconocidas para el desempeño de las mismas.

La especialización es la etapa final de este proceso y lleva consigo la dedicación del profesional a aspectos determinados de su profesión y su incorporación a subgrupos institucionalizados en mayor o menor medida, el especialismo responde  no sólo al desarrollo más profundo de un área de conocimientos, sino también a una mayor complejidad de la organización profesional y a otras causas diferentes.

Se podría decir que, a partir de un determinado momento histórico –el llamado “mundo moderno”-, la profesionalización se hace inevitable, y, desde otro –siglo XIX-, la profesionalización se convierte en condición necesaria, pero no suficiente, haciéndose imprescindible la especialización.

En el caso de las profesiones sanitarias, desde el Renacimiento existe un amplio cuerpo de conocimientos teóricos y técnicos en torno a los fenómenos de la salud y la enfermedad que se traducen en el desarrollo de una serie de actividades prácticas socialmente establecidas con el fin de luchar contra la enfermedad, promover la salud y mejorar las condiciones de vida de la población, en definitiva incrementar la cantidad y la calidad de vida del hombre.

Estos saberes y técnicas han pasado a ser progre­sivamente más específicos y estar en manos de grupos con una formación característica, especial, distinta para cada área y cuya capacitación profesional necesita estar sancionada socialmente.

Pero en el último medio siglo se ha hecho cada vez más evidente, al menos en Occidente, que la incorporación al ejercicio de la medicina no se agota con la obtención del correspondiente título de capacitación profesional –los estudios universitarios dirigidos a obtener la licenciatura de medicina y cirugía, sino todo lo contrario: se trata del requisito mínimo imprescindible para el acceso al ejercicio profesional, que, además, requiere adquirir conocimientos y habilidades específicas, también de forma organizada e institucionalizada, o sea, especializarse en una determinada área de la medicina.

Este proceso de división y subdivisión en el ejercicio de la medicina ha estado condicionado por dos tipos de  factores: unos, internos a la propia disciplina médica, asociados a su creciente complejidad: aplicación del método experimental y profundización o ampliación de conocimientos relativos a la anatomía fisiología, patología de un determinado órgano, aparato o sistema del cuerpo humano, innovaciones técnicas en la determinación de la etiología, diagnóstico y tratamiento dietético, farmacológico o quirúrgico de una enfermedad o grupo de enfermedades, evolución de la práctica asistencial como consecuencia de la implantación de sistemas de asistencia sanitaria dependientes mayoritariamente de los Estados, desarrollo de la enseñanza de la medicina, etc.

; otros, externos a la medicina, es decir, factores sociales, relacionados con aspectos sanitarios, demográficos –evolución de las pirámides poblacionales, aglomeraciones urbanas en detrimento del medio rural-, epidemiológicos, económicos, políticos, culturales, etc. Junto a ellos tampoco pueden dejar de mencionarse aquellos hechos o situaciones que han surgido en un determinado momento y requerido la acción social ante las demandas de la población.

Uno de los análisis más completos que se han realizado acerca del especialismo médico, de las causas médico-sociales de su aparición, de las etapas de su desarrollo y de los efectos de su implantación se debe al historiador norteamericano G. Rosen, cuyo libro The specialization of Medicine, publicado a principios de los años setenta del pasado siglo, es todo un referente en un campo en el que los estudios son bastante escasos.

El proceso habitual de constitución de una especialidad médica suele desarrollarse en fases distintas y sucesivas.

Primero, se produce la autonomía de un área de la ciencia y de la técnica médicas, con la consiguiente separación de una parte de la práctica médica y el desmembramiento de una parte de la profesión, que pasa a ser un subgrupo profesional especializado que ejerce el monopolio del dominio científico y técnico de dicha área.

Luego, este subgrupo especializado institucionaliza un mecanismo de agrupamiento de nuevos miembros mediante la organización de asociaciones y sociedades propias, la docencia y las titulaciones especializadas, tratando de unir sus legítimos intereses con las demandas de la sociedad.

Finalmente, la nueva especialidad crea sus propios órganos de expresión (revistas científicas, publicaciones especilaizadas, páginas web, congresos y reuniones científicas, etc.) y desarrolla actividades investigadoras, docentes y asistenciales a través de diversas instituciones (institutos, universidades, hospitales, etc.).

No obstante, en la aparición de las distintas especialidades médicas han influido de modo diverso los factores anteriormente comentados.

Los primeros gajos de la especialización se encuentran en las grandes áreas de la práctica médica: la medicina interna y la cirugía, cada una de las cuales ha dado lugar a progresivas divisiones y subdivisiones, la primera como consecuencia del ingente volumen de  conocimientos científicos acumulados, y la segunda, debido a la extraordinaria revolución técnica experimentada.

Por otra parte, la peculiaridad de la atención al embarazo y al parto y la toma de conciencia de que los niños no son “adultos en miniatura” y requieren una atención sanitaria particularizada condujo también a desarrollar desde los primeros tiempos de la etapa científica de la medicina tanto la Ginecología y Obstetricia como la Pediatría.

La subdividisión progresiva de la Medicina Interna, como consecuencia del aumento del conocimiento científico –en profundidad y en extensión- de un determinado órgano, aparato o sistema y de la mejora de los medios de exploración, ha desembocado en la aparición de especialidades como la Cardiología, Hematología, Neumología, Gastroenterología, Nefrología, Neurología, Reumatología, etc., que han exigido una dedicación monográfica a las mismas de los profesionales médicos.

En ocasiones, lo que se ha producido como consecuencia del avance en la investigación y en el conocimiento ha sido, en realidad, la construcción de todo un nuevo edificio médico, como ha ocurrido en el caso de la Endocrinología, a partir del descubrimiento de las hormonas.

Este hecho se ha producido también en otras áreas del saber médico, tanto dentro como fuera de la Medicina Interna, y han afectado tanto a la clínica: Inmunología, Alergia, Oncología, etc., como al diagnóstico –cuyo desarrollo ha estado impulsado por la llamada “medicina de laboratorio” (E. H. Ackerknecht)-: Anatomía patológica, Medicina Legal y Forense, Análisis clínicos, Bioquímica clínica, Radiodiagnóstico, Toxicología, etc., y al tratamiento: Farmacología clínica. La mayoría de ellas comparten el rasgo común de que no sólo constituían parcelas más o menos amplias de la medicina, sino también de otras disciplinas experimentales.

En relación a las especialidades quirúrgicas, el fenómeno de la especialización ha estado marcado por varios hechos fundamentales: en primer lugar, las posibilidades operatorias abiertas por la anestesia, la hemostasia y la asepsia y antisepsia, que permitieron vencer tres barreras infranqueables hasta el siglo XIX en el desarrollo de la Cirugía;

en segundo lugar, el descubrimiento de los grupos sanguíneos a principios del siglo XX, que permitió el perfeccionamiento de las técnicas de transfusión sanguínea e impulsar decididamente la Cirugía interna; en tercer lugar, el continuo avance experimentado en las técnicas diagnósticas; finalmente, el progreso de los tratamientos quirúrgicos y de los medios operatorios.

Todo ello ha permitido la aparición de “cirugías con apellido”: general, cardiovascular, torácica, digestiva, neurológica –neurocirugía-, etc., por una parte, y la emancipación definitiva de las especialidades de tradición quirúrgica, como la Oftalmología, la Ginecología y Obstetricia, la Urología y la Otorrinolaringología, por otra.

Otras veces, el proceso de fragmentación de la medicina y la consiguiente aparición de especialidades y subespecialidades ha estado motivado más que por factores de índole médica por determinados supuestos ideológicos y por razones de intereses sociales en momentos históricos concretos.

Esta es el caso de la Pediatría, en el que, además de la evolución en el saber y la práctica pediátricas, influyó decisivamente el cambio de actitud en relación a los niños, a su papel en la sociedad y a sus padecimientos experimentado a partir de la Ilustración y los escritos de J. J. Rousseau.

Íntimamente relacionado con ellas se encuentra el caso de la Ortopedia, cuyo proceso de gestación puede ser atribuido ante todo a la presión y el interés social por resolver la intolerable situación de los numerosos niños con deformidades en la Europa del siglo XVIII.

También puede hablarse de un origen en las creencias, actitudes y valores sociales promovidos por las corrientes ideológicas, en el caso de la Psiquiatría. La asistencia psiquiátrica ya venía organizándose desde el siglo XV, centuria en la que se produjo una gran proliferación de instituciones dirigidas a atender a los enfermos mentales, aunque la precariedad de dicha asistencia propició, a partir del siglo XVIII, una nueva orientación inspirada en los ideales de la Ilustración.

Con las reformas de Ph. Pinel y J. E. D. Esquirol surgió la psiquiatría moderna y, con ella, médicos especializados a lo largo del siglo XIX, una vez que la separación previa de los saberes psiquiátricos y neurológicos tuvieron su correspondencia en la práctica clínica.

Parecidas características ha tenido la emancipación de la Dermatología, unida desde largo tiempo atrás a la Venerología. En su separación ha pesado decisivamente el rechazo social, en el caso de las afecciones dermatológicas por el asco o repugnancia que mucha gente muestra ante las enfermedades de la piel, y en el caso de la sífilis y demás enfermedades venéreas por la carga religiosa y los prejuicios morales que históricamente han ido asociadas a las mismas.

Sobre el sustrato de los adelantos microbiológicos, histológicos y anatomopatológicos, la actitud social fue el catalizador para que la Dermatología iniciara su propio camino de la mano de la Venerología durante la centuria decimonónica.

Por otra parte, la lucha contra las enfermedades contagiosas, como la tuberculosis, y las epidemias hizo imprescindible la formación y el importante desarrollo de la Medicina Preventiva y la Salud Pública y no hay más que ver los cuadros de Sorolla para comprender que la miseria, las precarias condiciones laborales de los trabajadores y los frecuentes accidentes de trabajo en la sociedad que siguió a las grandes revoluciones industriales hacían urgente la disponibilidad de profesionales especializados en la Medicina del Trabajo.

Capítulo aparte merece la Odontología, tradicionalmente ligada a una actividad práctica y artesanal centrada en la extracción de dientes y en la elaboración de prótesis y, por tanto, con un largo bagaje de rama autónoma de la medicina.

En su evolución tuvo un papel fundamental la cirugía, primero a través de su renovación en el siglo XVIII y, después, como consecuencia de los avances experimentados en el campo de la anestesia, la hemostasia y la quimioterapia.

En la mayoría de los países occidentales la Odontología ha constituido una especialidad autónoma y sus cultivadores un grupo profesional independiente desde el siglo XIX con instituciones docentes y titulación propias; sin embargo, en España fue una rama especializada de la enseñanza y de la profesión médicas hasta hace poco tiempo cuando las directivas europeas obligaron a su consideración como profesión independiente.

En España, como en la mayoría de los países desarrollados, el siglo XIX fue decisivo en la configuración del ejercicio médico profesional. Las primeras asociaciones médicas iniciaron su singladura con creación en 1838 de la Sociedad Médica Matritense, a la que seguirían en las décadas posteriores instituciones similares en Valencia, Barcelona y otras provincias españolas.

Los nuevos ideales de la Revolución de 1868 impulsaron el asociacionismo profesional, que se mantuvo con la Restauración borbónica. En la última década del Ochocientos se comenzaron a difundir las bases para una Asociación General de médicos y farmacéuticos rurales, se crearon los Colegios Médicos provinciales y se impulsó la colegiación de los médicos.

A partir del Real Decreto de 1898 entraron en vigor los estatutos para el régimen de los Colegios Médicos, que pasaron a ser reconocidas como corporaciones oficiales en los primeros años del siglo XX, lo que suponía una profunda reforma del ejercicio profesional al establecerse la obligatoriedad de la colegiación como requisito para el mismo.

Junto con el asociacionismo profesional, las ideas democrático-liberales de la Revolución de 1868 también trajeron de la mano el movimiento positivista, y con él, la  europeización de la medicina española y su renovación científica y académica.

En las décadas finales de la centuria haría su aparición el asociacionismo científico, precedido, eso sí, de un buen número de escuelas y academias, entre las que la Escuela Libre de Medicina de Sevilla y la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Barcelona ocuparon un papel relevante. Por su parte, el Instituto de Terapéutica Operatoria, fundado en 1880 en Madrid por el doctor Federico Rubió y Galí, fue el iniciador de las especialidades quirúrgicas.

Asimismo, la creación de cátedras universitarias resultó un excelente motor en el proceso de constitución de algunas Sociedades, como es el caso de la Pediatría.

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