Antibiótico y Tratamiento de Pautas y Dosis

Quizás el lector no se haya parado a pensar que los requisitos clásicos imprescindibles en un antibiótico eran la acción antimicrobiana y la ausencia de toxicidad, pero el cumplimiento de ambas condiciones no garantizaban su éxito. Se necesitan entre otros, la presentación parenteral cuando está indicado en procesos graves (uso hospitalario). Aunque mas importante es la disponibilidad de formulaciones orales en Atención Primaria. En poco mas de 30 años han cambiado las preferencias populares. Antes los enfermos y las madres, sobre todo, confiaban en los inyectables como garantía de eficacia, dejando la responsabilidad de la administración en el sanitario de turno. Actualmente, todo paciente quiere evitar el pequeño inconveniente del pinchazo, mas evidente en pediatría por la sobreprotección materna.

Pues bien, tampoco es suficiente la presentación oral; la industria farmacéutica sabe bien la importancia del sabor, la facilidad de ingestión, la atractiva presentación etc. Parece que se ofrecen a la carta, cápsulas, grajeas, jarabes, sobres, sabor a fresa, naranja… España está en los puestos de cabeza por número de presentaciones.

Es preciso tener en cuenta la “necesidad” que el ciudadano tiene de poder elegir si se trata o no, hasta cuando, y con qué. De las numerosas cuestiones aparentemente secundarias, he seleccionado algunas para mostrar su complejidad e importancia.

¿Cuánto debe durar el tratamiento?

A sabiendas que la curación clínica no coincide con la erradicación del patógeno y ésta suele demorarse, se suele prescribir el tratamiento con un tiempo de seguridad para lograr ambos objetivos.

Pero ¿cuál es? Curiosamente no se conoce. Ningún trabajo demuestra qué duración debe tener un tratamiento de faringoamigdalitis, o neumonía por ejemplo. Por esta razón cada guía terapéutica propone unos tiempos distintos que luego el médico modifica a su criterio. Por eso no puede sorprendernos que se recomiende el tratamiento de la neumonía durante una semana, 10 días y hasta 3 semanas según el documento.

Otro tanto ocurre con la sinusitis, infecciones urinarias, etc. En infecciones como la osteomielitis o tuberculosis se suelen proponer tratamientos de varios meses de duración (hasta 9-12 meses) mientras algunos publican resultados clínicos similares con 3-5 semanas de tratamiento, con las lógicas ventajas añadidas. Solo en determinadas circunstancias, con control microbiológico personalizado se puede fijar la duración correcta.

Las pautas de administración y dosis se establecen a propuesta de la propia industria tras la verificación de los datos microbiólogicos y farmacocinéticos y pasar todas las etapas de un ensayo clínico.

Las pautas de administración correcta, sugeridas por el fabricante y adecuadas a cada caso son importantes para lograr el éxito terapéutico y evitar repercusiones indeseables (fracasos y resistencias).

En Atención Primaria tiene una gran repercusión el tipo de pauta desde hace unos treinta años. El predominio de las presentaciones orales y la capacidad del enfermo de decidir cómo se lo administra, ha evidenciado que cuanto menos espaciada sea la administración (cada hora en colirios, cada 6 horas en algunas penicilinas) mayor es el incumplimiento terapéutico.

Por eso, el último cuarto del siglo XX se ha caracterizado por una carrera comercial de los laboratorios farmacéuticos para ofrecer la presentación mas cómoda, mas agradable y mas espaciada en la administración. La publicidad de “fácil administración con desayuno, comida y cena” fue superada por la de “únicamente dos veces al día” que llevo a la búsqueda de presentaciones “una diaria”.

En determinadas ambientes se conocía bien el éxito de tratamientos de gonococias con una única dosis con algunos antibióticos y el ejemplo a imitar fue cuando en los años 90 aparece el tratamiento de procesos respiratorios con azitromicina:

“Administración de una cada día, durante 3 días equivale al tratamiento de 5-7 días”. Con esta carrera se persigue satisfacer la comodidad del cliente y a la vez lograr un cumplimiento terapéutico.

Otra curiosidad de finales de siglo fue la terapia secuencial. En los años 70 las infecciones mas frecuentes en los enfermos neutropénicos eran mas prevalentes los gram negativos. Aquí, como en los trasplantados, las infecciones son tan graves que hay que iniciar una terapia empírica basada en la experiencia de cada hospital y se implantó la terapia secuencial.

Consistia en utilizar un antibiótico antipseudomonas y si a partir de 72 horas no se detectaba un resultado favorable o reaparecía una infección, significaba que había que cambiar el antibiótico para cubrir los gram positivos. Si también fallaba, había que introducir un antifúngico.

Este concepto de terapia secuencial que, esquematizada se mantiene para infecciones graves hospitalarias, se ha extendido a otro planteamiento. Me refiero al uso de un inyectable como tratamiento inicial (en hospital) y la continuación en el domicilio con una formulación oral del mismo antibiótico si es posible.

¿Y que dosis se debe utilizar?

En España siempre se ha dado una paradoja con los antibióticos. Por un lado se consideran como fármacos “milagrosos” en los que se tiene absoluta confianza y por otro se tiende a rebajar las dosis y/o el número de administraciones. Siempre me he preguntado si es por exceso de confianza o por deconfianza no confesada.

Quizás se sigue la tan celebrada frase achacada a W. Curchil: “voy al médico y le pago porque el médico tiene que vivir, luego compro lo que me receta poque el farmacéutico tiene que vivir y cuando llego a casa no me tomo el medicamento porque yo también tengo que vivir”.De lo citado hasta aquí se deducen 2 reflexiones:

1) la dosis esta bien estudiada para cada indicación y tipo de enfermo por lo que debe seguirse la prescripción médica sabiendo que los antibióticos ofrecen un margen de seguridad terapéutico tan amplio que duplicar o triplicar una dosis en un proceso grave puede ser conveniente, pero antes de rebajar la dosis por bajo de lo recomendado, es preferible no tomarlo. Hay sin embargo algunas excepciones.

En algunas infecciones o procesos graves por altos inóculos de bacterias gram negativas el inicio de un tratamiento antibiótico puede plantear serios problemas y no me refiero a la toxicidad del antibiótico sino a la destrucción masiva de las bacterias.

Es lo que puede ocurrir con la administración inicial de altas dosis de antibiótico en la sífilis: reacción de Jarisch Herxeheimer descrita en 1902 por acción de mercuriales, luego por penicilina, pero observada tambien en borreliosis, brucelosis, fiebre tifoidea, etc. se manifiesta con aumento de fiebre, cefaleas, mialgias y a veces se llega a una especie de shock endotóxico achacable a la lisis masiva bacteriana y liberación de endotoxinas y otros elementos.

2) En conductas de desconfianza, descuido, desinformación etc. radica el incumplimiento terapéutico con las repercusiones que veremos en el siguiente capítulo.

Método y serendipia en el proceso de investigación. Causalidad y casualidad en el proceso creativo. Aplicación al caso de las vacunas y los antimicrobianos.(J. González Núñez)