Multirresistencia y sus controversias

¿Qué es la Multirresistencia? Una cepa sensible que se hace resistente a 1, 2, 3, ¿a cuántos antibióticos?

La multirresistencia en una noticia periodística sobre un brote hospitalario por una cepa multirresistente afecta a la opinión pública, a los sanitarios y por supuesto al enfermo que padece la infección. Partimos de la común y general preocupación por el tema, el profundo conocimiento de los mecanismos de resistencia etc. pero paradójicamente, a pesar de los numerosos y prestigiosos artículos originales, publicaciones y frecuentes congresos, entre otras actividades, sigue habiendo aspectos importantes en los que no hay acuerdo unánime o que no siguen la lógica esperada. Veamos algunos

«¿Qué es la multirresistencia? Una cepa sensible que se hace resistente a 1, 2, 3, ¿a cuántos antibióticos?» ¿La que pierde la sensibilidad al antibiótico habitualmente utilizado? Parecería prudente unificar criterios para hablar el mismo lenguaje en torno a la resistencia a mas de una familia o grupo químico de antibióticos normalmente indicados para esa especie. Lo curioso es que para un tema tan importante no disponemos de una definición universalmente aceptada.

Otra cuestión llamativa es la del coste biológico. La adquisición de una propiedad en cualquier microorganismo siempre es a costa de otras. Las bacterias que modifican sus PBPs para resistir a los betaláctamicos sintetizan pared y septos de división con mas dificultad que se debe traducir en un crecimiento con menores recuentos. Las hiperproductoras de betalactamasas u otros enzimas inactivantes seguramente no pueden mantener el nivel de síntesis enzimático de los ciclos nutritivos, por lo que el metabolismo debe ser mas bajo.

Es posible que la modificación ribosómica que origina resistencia a macrólidos, tetraciclinas, etc. cause simultáneamente alteraciones en la síntesis de proteínas con consecuencias similares a las anteriores o en estructuras de adherencia que dificultaría la colonización. Los mecanismos de impermeabilización también pueden afectar la entrada de determinados nutrientes.

Pues bien, las consecuencias en el laboratorio se pueden medir (crecimiento microbiano y metabolismo) y se ha pretendido estimar el coste biológico en algunos antibióticos. En los mas llamativos, reducción de un 20% (crecimiento o metabolismo) cuando alguna cepa se ha hecho resistente a betalactámicos. Las consecuencias en la clínica, como menor capacidad de diseminación, menor virulencia, acortamiento del cuadro clínico o lo que es lo mismo, mayor sensibilidad a las defensas orgánicas, etc. son muy difíciles de cuantificar; además hay trabajos contradictorios.

Efectivamente los brotes hospitalarios por microorganismos multirresistentes (MMR) suelen ser mas limitados cuanto mas resistentes son las cepas. Pero ¿es porque el coste biológico les impide competir con bacterias sensibles? O ¿es porque el control epidemiológico es mas eficaz en los casos mas graves? En cualquier caso habría sido terrible que alguno de los brotes de Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia o cualquier otro multirresistente se hubiera extendido por todo el hospital y por otros hospitales y además se hubiera mantenido en el tiempo.

Pero no cantemos victoria, poco a poco se han ido enseñoreando de la patología hospitalaria y la comparación con los aislados, hace 25 años es espeluznante. Tenemos ya microorganismos multirresistentes que no respetan ni los límites hospitalarios. Es el caso de los Staphylococcus aureus Meticilin R que son cada vez mas frecuentes en la comunidad o los bacilos gram negativos no fermentadores, a favor de asistencia domiciliaria de enfermos de fibrosis quística o micobacterias en relación con SIDA.

¿Es la multirresistencia un factor determinante de la patogenicidad? En principio no, es mas, como indicábamos antes el coste biológico le debería suponer al microorganismo un déficit patogénico. Efectivamente se ha pretendido demostrar en modelos experimentales; algunos han pretendido encontrar una dosis (inóculo) minima letal superior para las MMR; por el contrario otros encuentran mas capacidad lesional en este tipo de microorganismo. En lo que todos coinciden es que en la práctica clínica los pacientes hospitalizados por MMR presentan peor pronóstico. En cualquier serie publicada es fácil encontrar que el fracaso terapéutico se multiplica por 2-4 veces (se acerca al 100%) y la mortalidad se multiplica por 1,5 a 3 veces.

Pero, como se puede deducir se suelen incluir series de tratamiento empíricos en los que al comprobarse la resistencia, puede ser tarde incluso el cambio al tratamiento adecuado.

De cualquier forma seria conveniente filtrar bien los estudios estadísticos porque: ¿no se “ceban” los MMR en los servicios críticos (UVI, Hematología..) en los que los enfermos tienen peor pronóstico? ¿No suelen corresponder a bacterias con gran capacidad patogénica? ¿No se seleccionan con mayor frecuencia en enfermos sometidos a intensos y largos tratamientos antibióticos? Al tratarse de enfermos graves ¿No se suelen iniciar los tratamientos de forma empírica?

Si así fuera cabe preguntar: el peor pronóstico ¿se debe a la multirresistencia o a la situación del enfermo unida a la dificultad de una terapia inmediata y acertada?

En atención primaria el asunto es muy diferente, porque las multirresistencias no son del nivel de las hospitalarias, afecta a enfermos con buen estado general y las repercusiones son sobre todo , de cambios en la conducta terapéutica del médico.

Hablando de repercusiones, el efecto inmediato lo sufre el enfermo pero cada vez preocupan mas las epidemiológicas en las que se pueden englobar los factores ecológicos y de riesgo para otros enfermos. Este problema ha cambiado las estrategias de investigación, comerciales de la industria farmacéutica, la arquitectura sanitaria, la legislación, la conducta del médico manejando nuevos antibióticos y practicando una medicina jurídico-defensiva y son obvias las repercusiones económicas.

Se desconfía en todo colectivo médico del interés que se toma la administración cuando se intentan fijar medidas para el control de resistencias o lo que es lo mismo, la política de antibióticos.

De todas las medidas propuestas en cualquier comisión política de antibióticos, referidas a la diversificación, rotación, asociaciones, restricción, etc. curiosamente el representante de la administración siempre insistirá en esta última; Como suele utilizar su autoridad, habitualmente esta comisión acaba siendo un apéndice de la de Economía con una medida dominante: restricción de gastos que coincidirá con restricción de antibióticos aún cuando la opinión mas práctica suele ser la de diversificación.

Autor: J. Prieto.

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