Guiones terapéuticos: Historia guía médica

Desde los años 40 se han patentado decenas de miles de antimicrobianos y se han registrado cientos de moléculas. Desde los años 60 no ha dejado de engordar el vademécum a base de las más de 200 moléculas que se ofrecen en varios miles de formulaciones con diferentes vías de administración, dosis y presentaciones. En estas circustancias

¿Cómo podía informarse el médico para una elección terapéutica?

Hasta los años 60 resultaba relativamente sencillo, porque el manejo de una penicilina y, en caso de duda, del cloranfenicol o una tetraciclina de amplio espectro daba cobertura a la mayoría de las infecciones habituales. Por otro lado, al no contar, rutinariamente al menos, con el apoyo de laboratorios de microbiología no se podía establecer una terapia específica etiológica y se practicaba el tratamiento empírico atendiendo mas al síndrome que a la sensibilidad del posible agente etiológico.

A partir de los años 70 asistimos a la proliferación de bibliografía específica. Aumenta de forma exponencial cada año el número de revistas especializadas en quimioterapia y monografías sobre el tema. En España aparece la revista “Infectologika” del Prof. Gómez-Lus (Zaragoza) y luego en 1987 se crea el órgano de expresión de la Sociedad Española de Quimioterapia la “Revista Española de Quimioterapia” No obstante se siguen publicando artículos de quimioterapia en la mayoría de las revistas de otras especialidades. A tal situación se ha llegado, que anualmente en el mundo se publican ya mas de 50.000 artículos sobre terapia antimicrobiana.

La mejor preparación de los nuevas generaciones de médicos, unida a los programas de formación continuada y la información bibliográfica lleva a “afinar” la conducta terapéutica sobre el agente etiológico de cada infección que permite plantear dos preguntas:

¿Desaparece el tratamiento empírico?

Nada de eso, en Atención Primaria menos del 5% de los tratamientos se imponen en la actualidad tras estudio microbiológico. Pero en la mayoría de los hospitales, con la dotación del laboratorio , por las urgencias, o por terapias iniciales hasta la llegada del informe microbiológico, se instaura el tratamiento etiológico empírico en no mas del 60% de los casos.

¿Cuál es la fuente de información habitual del médico para optar por una determinada conducta terapéutica?

En los años 70 se demostró que era el vademécum y la información que le aportaban los delegados de la industria farmacéutica.

¿Como canalizar toda la información terapéutica antimicrobiana?

El vademécum ha constituido un instrumento informativo de primer orden para el médico español. Cada firma comercial presentaba su propio vademécum con sus productos, como es natural, pero era especialmente apreciado porque incorporaba datos analíticos normales y patológicos, revisiones de diversas patologías y se convertían en monografías de consulta y actualización. Todavía se encuentran en librerias de libros viejos algunos de la casa Bayer, Merck, etc.

Pero en 1959 se inicia la publicación del Vademécum Daimon, formato con tapas de color rojo, luego continuado con el Vademécum internacional del mismo formato aunque mucho mas gordo, que ha sido un indiscutible compañero profesional del médico español durante los últimos 45 años.

Pero ya no era suficiente, Desde el año 1971 se publica anualmente la Guía Sanford en USA, conocida en España popularmente como “el chino” por la leyenda “Enfermedad caliente” que aparece en la portada con caracteres chinos. Se edita en formato de bolsillo y tuvo tal éxito en España que se aborda su traducción y publicación desde 1989. En 1991 se inicia la publicación, también anual, de la guía “Mensa” y luego se suceden un sin fin de guias terapéuticas en Atención Primaria, Pediatría, SIDA, Neumología, etc., sin contar con las guías terapéuticas y protocolos de actuación que se establecen en la mayoría de los hospitales y servicios.

A esta nueva situación se añade el bombardeo de información que “sufre” el médico con Congresos e “Internet” y aparece un nuevo componente, la judicialización de la vida sanitaria que lleva a una conducta defensiva. No es de extrañar que aparezcan nuevos instrumentos informativos donde el médico se pueda “refugiar” jurídicamente y a la vez le ayuden a argumentar sus decisiones terapéuticas. Alrededor de 1995 comienzan a aparecer los documentos de consenso en los que varios especialistas bajo el auspicio de una sociedad científica, esquematiza la conducta que debe seguirse en neumonía de la comunidad, la nosocomial, la infección del trasplantado, en SIDA, en sepsis, en infecciones por gram positivos, etc.

Hacia el año 2005 en una encuesta sobre seguimiento de guías y protocolos de “obligado” cumplimiento, porque habían sido consensuados y aceptados, encontramos unos curiosos y sorprendentes resultados: prácticamente nadie los aplica al pie de la letra y muchos siguen con su esquema clásico.

En algunas patologías se publican varios documentos; cada sociedad científica quiere patrocinar el suyo y no siempre son coincidentes lo que siembra la desconfianza en muchos médicos. Algunos renombrados especialistas participan en la elaboración de dos o mas documentos, detectándose un conflicto de intereses cuando difiere el protocolo de actuación en cada uno.

Por tanto el tema de la selección de la información no está resuelto y se necesitan mas formulas imaginativas.