¿Presagios o pronóstico médico?

En la antigüedad las enfermedades y, sobre todo las epidemias, se explicaban por la reacción divina al pecado individual o colectivo. El pronóstico médico quedaba en manos de la divinidad. Por los resultados finales se establecía la gravedad del pecado.

Con frecuencia nos informan de medicamentos, técnicas o panaceas que acabarán en breve con tal o cual enfermedad. Tampoco faltan “pájaros de mal agüero” (augurio) que presagian o profetizan las peores catástrofes sanitarias.

Si buscamos sinónimos de pronosticar encontraremos: adivinar, agorar, augurar, predecir, presagiar, prever, profetizar y sentir. Si queremos matizar, de todos ellos, solo pronosticar y predecir son considerados dentro de una semiótica científica. Es decir están basados en signos y datos objetivos, que por tradición o experiencia se asocian con el devenir de la infección. Los demás se entienden como revelados por la divinidad, derivados de sueños, señales subjetivas e incomprensibles cuando no absurdas. Profesionalmente a nadie se le puede etiquetar como profeta, adivino, predictor o pronosticador.

En la medicina actual y del futuro no podemos obviar su fundamente en las 4P (Preventiva, Predictiva, Personalizada y Participativa) más la Precisión. Sin esta última P no es posible aproximarnos a una medicina mínimamente Predictiva.

En las relaciones médico-enfermo infeccioso, el primero debe atender las demandas del segundo. Salvo en casos como las ITS en que el enfermo suele preguntar ¿Cómo me pude contagiar?, algo que conoce perfectamente .En la mayoría de los casos el interés se centra en ¿cuánto durará el proceso?, ¿cómo evolucionará?, ¿qué secuelas me quedarán?, ¿cuál será el riesgo de contagiar a los demás?,… es decir ¡exige un pronóstico!.

La Medicina como ciencia da un paso de gigante con los descubrimientos en el campo de las infecciones. Con el conocimiento de la causa etiológica se empiezan a valorar las soluciones y, de una u otra forma , el pronóstico.

Semmelweis demuestra que cualquier mujer que entra a dar a luz al hospital corre el peligro de padecer fiebres puerperales. Verifica que el riesgo es mayor para las que han sido exploradas por estudiantes, que previamente han realizado prácticas de autopsias. La cuantificación del riesgo aproximará a la certeza pronóstica. Aclaremos que certeza pronóstica es un oxímoron como lo es también “riesgo cero”.

Tanto peligro como riesgo implican incertidumbre en los daños y evolución de la enfermedad, pronóstico en suma. Pero el peligro se suele asociar a situaciones o causas incontrolables, ambiguas o desconocidas, El calentamiento global, las crisis económicas y político-sociales, los cambios en la escala de valores etc. implican peligros en la salud de las personas y más globalmente de la sociedad, cuya intensidad depende mucho de la percepción (educación, democracia, información, etc.), Cualquiera tendrá la posibilidad de padecer una enfermedad por el peligro existente lo que puede acarrear un cierto miedo, muy útil por otra parte para preservar el orden social.

Sin embargo en la actualidad la ciencia y tecnología incorporan a cualquier entidad nosológica el cálculo de probabilidades que nos lleva, al menos en Medicina, a sustituir el concepto de peligro por el de riesgo. El riesgo se puede imputar a los actores. Los denominados factores de riesgo por parte del huésped, los de agente patógeno y los del agente terapéutico, debidamente cuantificados , nos darán muchísima información tanto del riesgo de padecer una determinada infección como de su pronóstico.

El desarrollo del concepto de riesgo (atribuible, de competencia, empírico, genético o relativo) indica su impacto científico.

Cálculo de probabilidades: nociones básicas

La probabilidad es una medida de la frecuencia con que aparece un suceso o un determinado resultado del suceso. En el pronóstico de una infección: curación o muerte, título de Ac. protectores, secuelas, etc. En el abordaje de cualquier proceso clínico bajo la supervisión del personal sanitario, cuya pericia se le supone, determinar el pronóstico dependerá de los factores de riesgo por parte del paciente (edad, comorbilidad, situación inmunológica, hábitos,…) más los que aporte la medicación (toxicidad, pautas, margen terapéutico,…).

La edad, comorbilidad, nivel de protección inmune, analítica, función (respiratoria, renal,…) precocidad terapéutica, etc., es decir valoración semiológica conviene llevarla a una escala o “score” para obtener una unidad de medida lo más universal posible.

Pero en una infección se incorpora otro elemento complejo, el agente patógeno. Éste introduce una nueva dinámica con nuevos factores de riesgo (virulencia, toxicidad, resistencia…). Al final se pueden identificar tantos factores de riesgo ¿20, 30? que se deben priorizar para vislumbrar al menos un pronóstico.

Finalmente la actuación del antimicrobiano en el enfermo y frente al microorganismo puede ser imprevisible. Solo se puede superar con información. El antibiograma, CMI, CMB, CPM, las relaciones farmacocinéticas/farmacodinamia nos ofrecerá valores predictivos que ayudarán a establecer el pronóstico.

Hemos citado la aplicación del pronóstico al individuo enfermo, pero los conceptos señalados (peligro-riesgo, posibilidad-probabilidad,…) son de aplicación más habitual en Sociología y en Salud Pública. En estos sectores se han convertido en herramientas de gran éxito, pero también han cosechado sonados fracasos.

Hasta el siglo XIX las enfermedades, especialmente las pandemias consideradas como un castigo divino daban pie a profetizar el fin del mundo o de la especie humana. El signo profético fue cambiando con la vacuna antivariólica, el descubrimiento de la etiología infecciosa y el desarrollo de la seroterapia. La vacuna antirrábica (del mediático Pasteur), la BCG, las vacunas antidiftérica y antitetánica y sobre todo el descubrimiento de las sulfamidas y los antibióticos llevaran a presagiar el fin de las infecciones.

En 1977 se declara el último caso conocido de viruela y la OMS, en 1980, declara oficialmente la erradicación de la misma. Dicho de otra forma, con los datos disponibles, pronostica que no volverá a existir la viruela. Afirmación arriesgada por la falta de acuerdo para destruir los virus de los laboratorios de referencia, el potencial bioterrorismo, las posibles mutaciones desde los Monckey pox virus, etc. Pero realmente llevamos ¡37 años (hasta 2017) sin viruela!.

El éxito con la viruela llevó inmediatamente (1978) en la conferencia de Alma Ata a predecir una nueva situación con el lema “Salud para todos en el año 2000”. Inicialmente se pronosticó la erradicación de la tuberculosis, poliomielitis, sarampión… luego se cambió el término erradicación por control y rápidamente se verificó un rotundo fracaso de los “profetas” que anunciaron la desaparición de las infecciones. Todo lo contrario, salvo la viruela, no se han erradicado las clásicas , pero han aparecido numerosos tipos de infecciones y nuevas formas de enfermar.

A la propia OMS se le critica el deficiente manejo de datos y probabilidades en procesos como el SARS, la pandemia de gripe H1N1 o el Ébola que ha provocado la toma de decisiones inadecuadas en algunos países.

En la actualidad contamos con un factor amplificador del riesgo social, los medios de comunicación. Son capaces de difundir los peores augurios y las mejores esperanzas. En las situaciones epidémicas tan peligroso es el pesimismo como las falsas expectativas.

Recuérdese al científico Pasteur con su última frase a modo de Profecía en la Academia Francesa “Sres., la última palabra la tendrán las bacterias”. Confiamos en su equivocación.

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