Antibióticos. Punto Crítico de Resistencia Microbiológica (PCRM) : S, I y R

«Para un antibiótico, en el estudio de numerosos aislados de una especie bacteriana el Punto Crítico de Resistencia Microbiológica (PCRM), se define como “la concentración mas baja de antibiótico que inhibe la “población mas sensible” (que carece de mecanismos de resistencia)” Pero no todas las cepas presentan la misma Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) aunque estén agrupadas en la representación gráfica. Por tanto, tácitamente se admite que la PCRM es la concentración que inhibe el 95% de las cepas del primer pico de la gráfica. El otro 5% serían dudosas.»

Hace unos años podía leer en una revista científica “tras revisar el punto de corte de amoxicilina para los neumococos, desciende la resistencia en España desde el 40% aproximadamente al entorno del 4%”. ¡Como si los neumococos entendieran de revisiones!.

Dos letras, S y R o mejor digamos tres, S, I y R constituyen la imagen que muchos médicos y enfermos tienen de los microbiólogos. Antes de seguir, aclaremos que corresponden a Sensible, Intermedio y Resistente respecto a la actividad de los antimicrobianos. Su importancia es tal, que estas letras permiten al clínico elegir el antibiótico para su paciente, ayudan a marcar el pronóstico del enfermo, definen el futuro de un antibiótico y están en el punto de mira de diferentes comités y especialmente de la industria farmacéutica.

¿Pero el microbiólogo da la información de manera arbitraria? ¿lo decide a ojo? ¿es objetiva?. La clave está en que se puede reproducir el mismo resultado en cualquier lugar y ¿de que depende? Del punto de corte o punto crítico que comentamos seguidamente.

Para un antibiótico, en el estudio de numerosos aislados de una especie bacteriana el Punto Crítico de Resistencia Microbiológica (PCRM), se define como “la concentración mas baja de antibiótico que inhibe la “población mas sensible” (que carece de mecanismos de resistencia)” Pero no todas las cepas presentan la misma Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) aunque estén agrupadas en la representación gráfica.

Por tanto, tácitamente se admite que la PCRM es la concentración que inhibe el 95% de las cepas del primer pico de la gráfica. El otro 5% serían dudosas.

La realidad es que el punto de corte o crítico se establece sobre la representación gráfica de la distribución de aislados. En el eje de ordenadas se representa el número de aislados y sobre el de abscisas las diferentes CMIs. El punto de inflexión, o de cambio de tendencia de la curva (en la agrupación de los mas sensibles), es el que va a marcar el punto de corte.

Las características farmacológico-clínicas en las series de pacientes estudiados, para definir la S y la R, sensibilidad significa tratamiento apropiado con la dosis recomendada para la indicación “oficial”. Por tanto se incorpora el concepto de concentración alcanzable en el foco (a dosis terapéuticas).

Las fórmulas matemáticas para definir el punto de corte están sustituidas por el grupo español MENSURA por unos conceptos cualitativos que clasifican las categorías farmacológicas (por encima de la PCRM) en concentración alcanzable, condicionalmente alcanzable e inalcanzable que viene a tener las equivalencias aproximadas con las tradicionales categorías de sensible, intermedio y resistentes.

En resumen hablamos de sensible en función del PCRM y correspondería al antibiótico indicado para un patógeno dado. Resistente se establece en función del punto crítico clínico farmacológico (concentración alcanzable) y correspondería a un criterio de no indicado. La categoría Intermedia corresponde al concepto de condicionalmente indicado atendiendo al criterio del médico (paciente, infección, disponibilidad de antibióticos, vía de administración, etc.).

Todos los criterios citados se tienen en cuenta para adecuar, para poder asignar a cada antibiótico y a cada especie, una medida y su significado. Por eso un diámetro de 15 mm del halo de inhibición o una CMI de 1mcgr/ml significan diferentes cosas dependiendo del microorganismo y del antibiótico.

Este dato debe ser reproducible atendiendo a las condiciones de realización de la prueba (medio, inóculo, incubación etc.) fijados por el organismo correspondiente. Y ¿que organismo es éste?.

Actualmente CLSI (Cliniccal and Laboratory Standards Institute). Durante muchos años se han seguido en todo el mundo la normativa del “National Committee for Clinical Laboratory” o NCCLS americano porque era la mas completa y su seguimiento era requisito de calidad en las publicaciones sobre el tema de las mejores revistas científicas; es decir, no te admitían la publicación de ningún artículo de investigación si no utilizabas esta normativa.

Luego, desde 1990 diferentes países europeos intentaron establecer sus propias normas, que suelen introducir pequeños matices diferenciales con las de la NCCLS. Destacan además de la agencia de normalización alemana, DIN, la inglesa BSAC o British Society for Antimicrobial Chemotherapy, la francesa SFM o Societé Française de Microbiología y especialmente MENSURA o Mesa Española de Normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los Antibióticos creada en 1990 bajo los auspicios de la SEQ o Sociedad Española de Quimioterapia y la SEIMC o Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica.

¿A quién puede interesar el punto de corte? Ya lo decíamos al principio pero es preciso destacar algunos puntos.

– Un antibiótico informado como R está formalmente contraindicado aunque excepcionalmente se hayan anotado curaciones (efectos paradójicos).

– Es el criterio mejor aceptado para hablar el mismo lenguaje clínico-farmacológico, epidemiológico etc. La evolución de sensibilidad a resistencia, la incidencia de resistencias, el nivel, tipo, diseminación etc. constituye uno de los problemas emergentes reconocidos por la OMS. ¿Que ocurriría si cada uno usara datos, criterios y definiciones diferentes?.

– El punto de corte está siempre en el punto de mira de la industria farmacéutica porque es el punto de referencia para sus antibióticos, a partir del que estudian el futuro comercial pero sobre todo porque es la única forma de poder comparar un antibiótico con otros.

Si no se fijara un punto de corte para cada antibiótico y especie, nunca podríamos comparar el porcentaje de resistencias que se presenta frente a cada uno.

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