Enigmas Infecciosos. Incógnitas en COVID

Escenario

Ante una enfermedad emergente, incurable o epidémica, los avances favorables son bien recibidos aunque sean con pobre evidencia científica. El valor de un descubrimiento, rara vez se aprecia en caliente en toda su dimensión. Según pasa el tiempo, tenemos dos formas de valorar su importancia: las publicaciones científicas que origina y los nuevos interrogantes que  plantean.

En la Medicina científica, desde su nacimiento, los descubrimientos más llamativos correspondieron a las enfermedades infecciosas. Se han descrito más de mil especies y serotipos responsables de las infecciones más importantes, correspondientes a bacterias, hongos, protozoos, parásitos, artrópodos y virus. Se han generado nuevos campos de conocimiento (bioquímica, inmunología, genética,…) resolviendo numerosos problemas mientras se crean muchas incógnitas más. El último ejemplo: COVID-19.

Contamos en Medicina con millones y millones de publicaciones científicas. El campo de las infecciosas es el más prolífico, superando los 30 millones de publicaciones. Solo de COVID, en menos de dos años, se han publicado más de 350.000 artículos científicos. Con tantas investigaciones, hallazgos y publicaciones se podría pensar que en COVID todo estaría resuelto. No es así. En todo artículo científico el apartado “Discusión” suele ser el más interesante. En él se establecen los problemas y enigmas provocados por los resultados obtenidos, es decir, abre la puerta a otras investigaciones.

El rompecabezas infeccioso

 En la enfermedad infecciosa deben encajar, como mínimo, dos tipos de piezas: las defensivas del huésped y las ofensivas del patógeno. Además tienen que combinarse.

Barreras defensivas inespecíficas. La piel es un eficaz escudo frente a cualquier agente extraño. Su grosor, el arrastre por descamación y sudoración, los ácidos grasos, lisozima, oxigenación, pH y vascularización la hacen inexpugnable. Las mucosas son un campo de batalla permanente favorable al huésped con factores como la microbiota normal, cilios, moco, lisozima, vascularización y anticuerpos locales. Entre las defensas internas destacan los macrófagos, leucocitos polimorfonucleares, interferones, proteínas de fase aguda y el sistema complemento. Son sistemas defensivos más complejos. Solo en las defensas fagocíticas de los leucocitos se identifican más de 20 parámetros funcionales diferentes.  

Barreras defensivas específicas. Nos referimos a una resistencia “a la carta”, es decir, individualizada. Consiste en reconocer al patógeno invasor, encargar a los linfocitos la neutralización solamente del citado patógeno y “memorizar” el problema para infecciones posteriores.

 Esta defensa se localiza en el tejido linfoide mucoso, intestinal sobre todo, produciendo inmunoglobulinas tipo A y a nivel sistémico. En la inmunidad sistémica participan las poblaciones y subpoblaciones de linfocitos B y T, macrófagos activados, diferentes tipos de anticuerpos, etc. Los numerosos parámetros han originado un nuevo campo de conocimiento con entidad propia: la Inmunología.

La capacidad de los patógenos. Los patógenos siempre están al acecho, aprovechando la mínima alteración que produzca la pérdida de integridad de piel y mucosas. Y a veces la vulneran aprovechando las heridas, pinchazos o picaduras de mosquitos. Algunos patógenos con su tropismo, adhesinas, ciliotoxinas, proteasas, hialuronidasa, etc, pueden desbordar la barrera defensiva mucosa cuando está debilitada por cualquier causa. Tampoco frente a las defensas internas los patógenos se quedan de brazos cruzados. Según el caso, podemos detectar hasta 12-14 mecanismos de ataque. La acción antifagocítica de cápsulas, proteina M, pili, fimbrias, toxinas o leucocidinas bacterianas son algunos ejemplos. Otros se refieren a inhibiciones fagolisosómicas, de la actividad oxidativa o evasión fagosómica. La muy sofisticada y específica defensa inmune también puede ser burlada por varios mecanismos. Las mutaciones con cambios antígénicos, enzimas microbianas inactivantes o la parasitación intracelular al abrigo de las defensas inmunes son algunos ejemplos.

Enigmas de la dinámica infecciosa. La descripción de las piezas del puzzle es una especie de foto fija del rompecabezas infeccioso. Hay que añadir muchas decenas de parámetros: factores medioambientales, tratamientos sintomáticos y la acción de los antimicrobianos. Todo ello en un proceso dinámico, la patogenia infecciosa. Es como intentar resolver un complejo rompecabezas que va cambiando en su formato mientras vamos caminado. Solo tenemos una posibilidad de aproximación al problema: el abordaje informático.

¿Qué ocurre cuando el hombre, capaz de adaptarse y resistir a la adversidad, se encuentra con los patógenos dotados de la misma capacidad? Los patógenos se “ceban” en los más débiles, son selectores biológicos. En otro sentido, solo algunos patógenos se adaptan, resisten a las defensas humanas y son capaces de  producir enfermedad. La relación huésped-patógeno es un modelo evolutivo, en continua adaptación, de resultados imprevisibles en las numerosas batallas de la guerra que libran ambos adversarios.

Incógnitas de COVID-19

”No serán tantas como publicaciones, pero…”

El resfriado común nunca fue preocupante en Medicina, apenas se le dio importancia. Misteriosamente, es la enfermedad infecciosa más prevalente, pero en ningún protocolo rutinario se estudia la etiología. Causada por rinovirus, adenovirus o coronavirus, de pronóstico benigno, la mayoría de los pacientes sufre varios episodios anuales. Sin embargo, los  meses de diciembre y enero son tradicionalmente los de mayor mortalidad por patología respiratoria entre los ancianos. ¿Habría relación con el carácter estacional del resfriado? Popularmente se decía: “Estaba delicado y además pilló un mal aire”, “Fue por un catarro mal curado”, “fumaba mucho y tuvo pulmonía”, etc.

Los coronavirus en el presente siglo preocuparon con dos sustos notables. El SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo), prácticamente ha desaparecido desde el 2.004. El MERS (Síndrome Respiratorio del Oriente Medio), muy letal, pero leve actualmente, endémico en península arábiga. Sin embargo, somos propensos al olvido y a la tercera… llegó la pandemia de COVID-19 que sorprendió a todos ¿Por qué?

¿De quién es la culpa? Como siempre ocurre, la responsabilidad es de los otros. Todas las “armas arrojadizas” valen: virus chino, neumonía de Wuhan, mercadeo con animales exóticos, manipulación biológica, comercio de productos contaminados, ocultación de información,… ¡Conspiraciones!  Mientras tanto, el origen del virus pandémico sigue siendo un enigma que, seguramente, no se desvelará.

¿Por qué preocupan las variantes? El virus responsable (SARS-CoV2), ha demostrado una extraordinaria capacidad para mutar. Cada variante supone una adivinanza por la aparición imprevisible y significado en la contagiosidad, virulencia y evasión de las defensas inmunes. Otro preocupante misterio es la posible recombinación con el material genético de otros virus.

El pronóstico, siempre enigmático, se asoció pronto en los casos desfavorables a factores como edad, hipertensión, obesidad, etc. Luego se identificó en muchos enfermos la denominada “tormenta de citoquinas”, proteinas proinflamatorias, cuya neutralización con el tratamiento adecuado mejoró el pronóstico notablemente. ¿Podremos explicar los casos positivos tras la enfermedad, recaídas e infecciones en inmunizados? Uno de los interrogantes más llamativos corresponde al COVID persistente. Es discutible su causa, patogenia, pronóstico, etc., incluso su denominación.

El conocimiento de los trastornos autoinmunes en la tormenta de citoquinas, abre nuevos interrogantes terapéuticos: ¿antiinflamatorios y moduladores inmunitarios solos o asociados? ¿Cuándo iniciar? ¿Cómo explicar y qué hacer con otras complicaciones?

Las dudas sobre la aparición de un tratamiento etiológico se disiparon recientemente con la comercialización del primero (Merk) y los resultados esperanzadores del segundo (Pfizer). Dada la capacidad de estos virus para mutar, estaremos atentos a otra incógnita inevitable: el tiempo que van a tardar en hacerse resistentes.

En la prevención, por la necesaria sintonía con los ciudadanos, fue destacable el rompecabezas de criterios y normativas cambiantes sin evidencias científicas. Tenemos ejemplos en confinamientos, distancia de seguridad,  concentraciones en calles y locales, mascarillas, etc. O en la curiosa obligación del hidrogel en higiene de manos, ¡para controlar la transmisión respiratoria!

Las vacunas y vacunaciones han producido otro rosario de incógnitas. ¿Dónde situar la inmunidad de rebaño; en el 70, 80 o 90 % de los inmunizados? ¿Con cuántas dosis y de qué vacunas? ¿Cuánto dura la inmunización? ¿Es adecuado vacunar con dos tipos diferentes a la misma persona? ¿Por qué inmuniza mejor la vacuna que la propia enfermedad? ¿Son seguras a largo plazo las novedosas vacunas ARN-mensajero? etc.