Quimioterapia infecciosa y oncológica

Con frecuencia se asocia erróneamente el término Quimioterapia con el tratamiento farmacológico del cáncer exclusivamente, olvidando las características  comunes con la terapéutica infecciosa. Revisar algunas de estas características, tiene como objetivo pedagógico entender mejor la estrategia terapéutica general.

Definición

Para los diccionarios médicos, Quimioterapia es el “Tratamiento de las enfermedades por medio de productos químicos”. Esta denominación, válida para toda la Medicina, es sinónima de Farmacoterapia, referida al tratamiento con fármacos o medicamentos.

Sin embargo el Diccionario de la Real Academia Nacional de Medicina, en su segunda acepción, es restrictivo. Identifica la Quimioterapia con: “Tratamiento de las neoplasias malignas basado en la administración de fármacos antineoplásicos”.

Esta referencia es inadecuada científicamente al excluir al resto de la Farmacoterapia y, especialmente, la Quimioterapia infecciosa, “poseedora de la marca”.

Precedentes

El término Quimioterapia fue propuesto por Ehrlich al administrar azul de metileno en renacuajos infectados y observar su afinidad por los focos infecciosos. Teñía y mataba las bacterias, respetando los tejidos animales. Tras numerosos experimentos, algunos extravagantes, teorizó que “la acción de los fármacos se debe a dos grupos químicos: uno fijador  y otro parasiticida”. Fue la base de varios relatos: la afinidad de colorantes por determinadas células, la función de radicales químicos y la especificidad inmunológica. Recibió el Premio Nóbel, 1908, junto a Mechnikov, por sus trabajos en la química inmunológica, base de la Farmacoterapia infecciosa.

Así comenzó la historia de la pócima o “bala mágica”. Experimentó con colorantes y tripanosomas, patógenos humanos y animales. Con azul metileno y  rojo tripán (de tripanosoma) anotó sonadas curaciones y algunas recaídas que, por primera vez, describió como resistencias al fármaco. Ensayó el atoxil en espiroquetosis de las gallinas con numerosas modificaciones (606) para reducir su toxicidad. Con el salvarsán (“arsénico salvador”), como tratamiento específico de la sífilis humana arrancaría en 1.909 la era de la moderna Quimioterapia. Poco a poco se fueron revisando e incorporando a esta disciplina los clásicos tratamientos empíricos antipalúdicos y antiparasitarios. Y en las décadas de los 30 y 40 se dio el salto definitivo con las sulfamidas y los antibióticos.

Se puede considerar el nacimiento de la Quimioterapia oncológica gemela de la infecciosa. Ya Ehrlich había apuntado que el tratamiento de los tumores debía seguir la misma estrategia que el de las infecciones. Salvo la observación del bélico gas mostaza, como antagonista del ácido fólico y agente antineoplásico, el inicio lo debemos situar con los antibióticos. (“Antiinfecciosos no solo son los antibióticos”. Esfera Salud).

En 1.940, las actinomicinas descubiertas por Waksman impactaron en Medicina  por su actividad como antibacterianos y anticancerosos, limitadas luego al área del cáncer. Por otro lado, diversos antitumorales, como el 5- fluorouracilo, compuestos de platino, citarabina, o daunorobicina, han mostrado actividad frente a protozoos y patógenos bacterianos.

Sociedades y Publicaciones científicas se han desarrollado por especialidades, pero en la actualidad, los avances científicos son transversales y de aplicación general.

El absceso y el tumor: dos modelos, una estrategia

El absceso por un lado y el tumor sólido por otro, ofrecen unas dificultades terapéuticas similares y requieren una estrategia parecida. El medicamento, por los cambios vasculares, tendrá dificultades para alcanzar las concentraciones adecuadas, tanto en el absceso como en el tumor.

Estamos ante una población de elementos con unas características peculiares. Bacterias y células neoplásicas son anaerobias facultativas o estrictas. La  multiplicación es muy activa al principio, pero un buen número pasan a una fase de latencia o estacionaria.  Cambia el metabolismo del medio (ácido).

En resumen, el potencial red-ox, fase de multiplicación, pH, etc. son parámetros que condicionan la actividad de los fármacos. Con frecuencia, la Quimioterapia debe complementarse con la cirugía, tanto en los abscesos –ubi pus, ibi evacua-, como en los tumores.

Se puede deducir que, en ambos casos, los fármacos lo tienen difícil para lograr la curación del proceso, pero su papel no queda ahí. Reducen el riesgo de diseminación bacteriana desde el absceso y de metástasis celulares desde el tumor.

Mecanismos y dianas

Lo primero y principal: la acción de “bala mágica” o toxicidad selectiva. Se logra con moléculas que tengan afinidad sobre estructuras ausentes o poco importantes en células normales, como las penicilinas sobre la pared o ribosomas bacterianos que no tienen correspondencia en las humanas. La mayor actividad se anota durante la multiplicación microbiana exponencial y las resistencias se seleccionan, sobre todo, en las siguientes fases de crecimiento.

Las resistencias suponen el fracaso terapéutico, requiriendo el cambio del fármaco o la asociación de varios, como ocurre con la tuberculosis, el SIDA, etc.

Los anticancerosos tienen una toxicidad selectiva muy inferior a la de los antimicrobianos. Prácticamente todos (alquilantes, antimetabolitos, antibióticos antitumorales, análogos del fólico,…) actúan sobre dianas claves en la proliferación celular. Aprovechan la mayor velocidad de la multiplicación de las células tumorales.

Esta propiedad es poco selectiva; para células normales muy activas, como leucocitos o eritrocitos resultan muy tóxicos. Otro inconveniente es el descenso de la multiplicación por acción del fármaco en cuyo momento deja de actuar y se producen recaídas. Obligan a la administración de ciclos terapéuticos, terapias combinadas o cambios de fármacos.

En todos los casos la farmacocinética- farmacodinamia y las dianas específicas resultan fundamentales en la Quimioterapia.

La resistencia, un inconveniente común

La resistencia se produce cuando los patógenos microbianos o las células neoplásicas alteran las dianas de acción del fármaco indicado. Es la causa más frecuente del fracaso terapéutico. En los microorganismos se conocen las bases genéticas de las resistencias mejor que en las células tumorales. Presión selectiva, mutaciones, plásmidos, transducción, transformación, etc.

Sin embargo, los cambios genéticos se expresan en  los mismos mecanismos, tanto en microorganismos como en células neoplásicas. En unas células los cambios en los receptores de superficie o en el transporte, pueden impedir la entrada del fármaco. Otras células resisten bombeando el fármaco al exterior mediante proteínas sintetizadas a tal efecto. No es infrecuente, sobre todo en patógenos bacterianos, la producción de enzimas antifármacos. En otras ocasiones, la acción de medicamentos sobre el ADN es neutralizada por el sistema SOS reparador de las lesiones.

Un fármaco antimicrobiano o antitumoral, que supere sin problemas todos los inconvenientes citados, no existe. Se debe investigar y seleccionar el más adecuado entre miles de moléculas, presentaciones y asociaciones para cada caso. Explica el tiempo, el coste de investigación y la euforia general cuando se introduce en la práctica médica alguna nueva aportación.

Retos para el futuro de la quimioterapia

Cien años después seguimos con el objetivo de lograr la “bala mágica” perfecta. Toxicidad letal para los patógenos y células cancerosas con absoluta seguridad para el paciente.

La OMS y otros Organismos Internacionales han establecido una serie de fechas para referirse a su importancia. El 4 de febrero, Día mundial contra el cáncer y no menos de otros 7 Días para temas relacionados. Lo mismo ocurre con los Días de determinadas infecciones especialmente problemáticas y la Semana mundial de antibióticos del 18 al 24 de noviembre. Entre las propuestas de todos ellos hay varios puntos coincidentes.

• Mejorar el conocimiento de la genética, microbiana y cancerosa.
• Descubrir nuevas dianas así como los genes codificadores de sus funciones.
• Buscar terapias dirigidas  y fármacos específicos, solos o asociados, que minimicen las resistencias, ya que evitarlas en su totalidad será imposible.
• Investigar moléculas con nuevos radicales, de farmacocinética- farmacodinamia adecuada, para soslayar la aparición de resistencias y resistencias cruzadas.

En conclusión, académicamente se estudiará mejor la compleja farmacoterapia de la infección y el cáncer analizando las estrategias comunes.