«La Tragedia de los Comunes» Sanitarios

La pandemia sanitaria ha provocado una indiscutible crisis, que afecta a todos los sectores, afectando a un bien común: la salud. En la tragedia asistimos a un debate con varios protagonistas: economistas (capital), sociólogos (servicios) y, especialmente, los políticos, que cambiarán muchos escenarios actuales. El ruido de fondo es el de las ideologías  de “izquierdas” y “derechas”. Mientras tanto, los sanitarios discutiendo “si son galgos o podencos”. Sería bueno para todos aumentar su peso político.

Sobre la propiedad

 ¿Quién es el propietario de mi salud? Todos la consideramos un preciado bien que tiene que cuidar cada uno. Parece que somos propietarios de nuestra enfermedad, pero de la salud, ¡que es un bien común!, solo poseemos la correspondiente parte social. Es la clave de una injusticia secular: la enfermedad es propia, la salud es común. Asumamos entonces que en la salud, como en los demás bienes comunes, participan dos componentes: libertad – responsabilidad y derechos – obligaciones. Cualquier  desequilibrio daña a los “comunes” y puede derivar en tragedia.

 Al Gobierno español actual lo soportan dos partidos políticos: U. Podemos, con una ideología sin equívocos respecto a los “comunes”, y PSOE. Éstos últimos, pese a la pública renuncia al marxismo como ideología oficial (1.979), que no como instrumento, tienen gestos delatores. Algunos, negligentemente tomados a chirigota por sus ingenuos adversarios. Para muestra, baste el botón de algunas declaraciones.

“La tierra no pertenece a nadie, es del viento” (Presidente Zapatero, 2009) La preocupación secular de los holandeses fue el exceso de agua y la escasez de tierra. Y a principios del XIX llegó la solución: los molinos eólicos alemanes acompañados de un pintoresco debate, alimentado por Goethe. Se discutía sobre la propiedad de los molinos ¿el emperador, la Iglesia o el viento?

En Holanda (miles de molinos privados) cambió la discusión por dos nuevos factores: la tierra ganada al mar y Carlos Marx. Los marxistas encontraron un buen argumento en la discusión sobre la propiedad de la tierra. ¿El empresario, el mar, el molino? Ninguno, la tierra pertenece al viento. ¡Asunto zanjado! Solo faltaba discutir quién trabajaría y administraría la tierra ganada.

 “El dinero público no es de nadie” (Vicepresidenta Calvo, 2018). En los principios del marxismo se desarrollaron las formas del valor en tres escalas. La fuerza del trabajo o valor real, la mercancía o valor relativo (según el trabajo), y el dinero o valor equivalente. Éste es una mera unidad de medida que como tal no existe objetivamente; no es de nadie. En la familia, según C. Marx, “Los niños no pertenecen a los padres” (Ministra Celaá, 2020). Tiene enorme repercusión en la potencial usurpación del papel familiar en la salud: no nacidos, eutanasia, dependencia, higiene, vacunaciones, etc.

La tragedia de los Comunes

Las consecuencias del uso inadecuado de los bienes comunes se pueden modelizar en esta tragedia. Está inspirada en el relato, tipo parábola, de W. Foster  sobre la demografía y recursos en el siglo XIX. Se ha escenificado con un número definido de pastores y sus respectivas ovejas, que aprovechan los pastos comunes. Cuando observan pastos sobrantes, que son de todos o de nadie, según se mire, cada uno se permite ir sumando más animales. Entonces se agotan los pastos, mueren las ovejas y se empobrecen los pastores.

 Publicado con el citado título por Hardin en la revista Science (1968), se enuncia como:“Cuando varios individuos utilizan un bien común, acaban actuando solo por interés personal, y destruyen el “común”, aunque a ninguno le convenga”. Esta idea permite analizar la relación entre libertad y responsabilidad.

Tiene una gran actualidad médica para el abordaje de dilemas como medicina pública-privada, libertad (responsabilidad)-intervención, egoísmo-solidaridad, etc. Contrasta la rapidez con que se instala la tragedia frente al tiempo que se tarda en recuperar el común, si es que se recupera.

Soluciones a la Tragedia de los Comunes

Hay propuestas para todos los gustos. Las más reconocidas son las de la economista norteamericana Elinor Ostrom, Premio Nobel de Economía el año 2.009. Estudió el uso de bienes comunes que hubieran tenido  éxito en todo el mundo (pesquerías, bosques, regadíos,…) durante cientos de años.

Un ejemplo usado por los seguidores de Ostrom, fue el de los regantes valencianos. Los propios agricultores, sin recurrir a jerarquías, se organizan con éxito para usar todos el agua común, en función de sequía o exceso, cultivos tempranos o tardíos, etc. Un ejemplo para la Sanidad.                                                            

 Tras sus estudios Ostrom propuso, según las circunstancias, dos opciones. Una consiste en dividir el Bien Común y asignar derechos individuales. La otra, administrar algunos recursos- solo algunos- a través del Gobierno central.

Paradigmas sanitarios

Son innumerables las aplicaciones de la “tragedia de los comunes”; incluye todas las situaciones, de cualquier nivel, que pongan en juego un bien común. Son habituales en estudios de simbiosis, parasitismo y evolución de  poblaciones microbianas y de animales. Pero también son aplicables a otros campos, como los ejemplos siguientes.

 Fisiopatología. En una fiesta infantil, los glotones del grupo son “libres” de acabar con la bandeja común de pastelitos dulces. Consecuencias: ingieren excesiva glucosa dañando su organismo, esquilman los recursos dejando sin merienda a los demás y arruinan la fiesta de cumpleaños. ¿Cómo evitarlo?

Además de la responsabilidad (delegada de los padres) y el control (anfitrión) de la bandeja, tienen que funcionar los reguladores (individuales). En cada glotón, insulina y enzimas son los reguladores; ya conocemos la tragedia cuando falla un factor como la insulina por ejemplo. Los niños sin pasteles podrán resistir gracias al glucagón que movilizará sus reservas de glucosa en caso de necesidad. Este paradigma puede explicar la importancia de la acción “privada” multifactorial para evitar la tragedia de un común público.

 Hospital. La asistencia hospitalaria (pública, privada o concertada) es cara, los recursos escasos y la demanda ilimitada. Por eso ofrece atractivos ejemplos para analizar la tragedia de los comunes. Muchos ciudadanos contemplan su uso como un derecho (urgencias, tratamientos, hostelería,…) sin obligaciones. También los profesionales de la salud.

 Un ejemplo: los Servicios Centrales (laboratorio, radiodiagnóstico), los más costosos, pueden considerarse como “los comunes” del hospital. Los médicos de Servicios asistenciales, se sienten “libres” para solicitar, por diferentes motivos, cada vez más y más pruebas analíticas, biopsias, resonancias, etc. No siempre están justificadas, cayendo en la irresponsabilidad de provocar retrasos y la saturación, cuando no el colapso, de los Servicios “comunes”. Se perjudica la innovación, la labor de otros compañeros, la calidad asistencial y el riesgo de tragedia de los comunes.

Las soluciones pasan por medidas como asignación de  responsabilidades, protocolos asistenciales o gestión privada del “común” entre otras.

 Antibióticos. Son uno de los bienes sanitarios más importantes del siglo XX, prácticamente gratuitos, de libre dispensación. Consumidos irresponsable y masivamente en Veterinaria (promotores de engorde) y Medicina (automedicación, incumplimiento y almacenaje). Las consecuencias: resistencias bacterianas, “quemando” la eficacia terapéutica de los antibióticos.

¿Cómo corregir la situación? Entre otras, la Sociedad Española de Quimioterapia encabezó varias campañas informativas con el lema: “Con los antibióticos no se juega”. La OMS declaró las resistencias a antibióticos como una de las peores tragedias sanitarias del siglo XXI, apelando al consumo responsable. ¡No fue suficiente! Se impuso el egoísmo individual como en las peores tragedias. En este caso, como proponía Ostrom, aunque tarde, el Estado dictó medidas coercitivas,  aplicadas con la participación de particulares. Se prohibió: el uso de antibióticos como promotores de engorde de ganado y la dispensación sin receta en Farmacias. El problema no se ha resuelto, pero con medidas complementarias se ha frenado un poco.

  COVID-19. Es una fuente interminable de paradigmas.

 Para los virus, es trágica la alta virulencia para su bien común, porque al acabar con la vida del  enfermo acaba su replicación. Por eso la naturaleza premia el aprovechamiento “responsable” de las cepas que infectan sin ser letales.

 Otro ejemplo es la propia pandemia, expresión de la pérdida de un bien común como es la salud. Conocemos las diarias faltas de responsabilidad ciudadana en la transmisión de la enfermedad. La tragedia es tal que requiere soluciones drásticas. De momento dominan las gubernamentales (Ley de alarma, confinamientos, requisamientos,…), esperemos que no sean permanentes.

 Un clásico en casos como éste, es el bien común de las vacunas. Se observan abusos en patentes, política internacional, explotación comercial, distribución,… ”vacunojetas” a todos los niveles. Mientras se pierde un tiempo precioso, los virus siguen mutando, las vacunas perdiendo eficacia y “el común” salud deteriorándose.

 En conclusión. Por lo citado, libertad y responsabilidad deben equilibrarse para evitar la “tragedia de los comunes”. En su corrección intervendrán los poderes públicos y, especialmente, los privados. Los sanitarios, como ciudadanos y expertos en salud, tienen la obligación de implicarse en el debate ideológico defendiendo las soluciones adecuadas.