Patrones etiológicos de las infecciones. Polimicrobiano

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Patrones etiológicos

Cada enfermo es un mundo; las infecciones, diferentes; las causas incontables; el diagnóstico, complejo; el pronóstico, imprevisible; el tratamiento, a la carta. Por tanto, conviene establecer clasificaciones o patrones etiológicos orientadores del diagnóstico y aplicación del tratamiento personalizado. El modelo polimicrobiano, paradigma de la complejidad, es uno de los más frecuentes.

Es habitual identificar el arranque de la medicina científica a finales del siglo XIX con Claude Bernard y Robert Koch. Los postulados de este último se fueron ampliando con los fantásticos descubrimientos del siglo XX sobre quimioterapia, inmunología y genética. Permitió establecer el principio de “una infección, una especie patógena, un antimicrobiano”.

El citado lema definía el patrón, como infección específica, de tuberculosis, difteria, peste, meningitis, paludismo, sífilis, tosferina, etc. Sin embargo, algunas de estas enfermedades cursan con cuadros, confusos, “simuladores” de otras patologías, o sea, poco específicos. Además, los tipos y subtipos de una misma especie, pueden producir procesos distintos con diferentes sensibilidades a los antimicrobianos.

Los avances microbiológicos permitieron agrupar las infecciones por bacterias Gram +, Gram-, levaduras, hongos filamentosos, protozoos, virus ADN o ARN, etc. Esta estrategia facilita la profundización del diagnóstico etiológico (especies, biotipos) y el tratamiento personalizado. El abordaje no es rápido, barato ni exacto al 100%.

En la práctica, se atiende a etiologías dominantes de patrones más generales: infecciones agudas, crónicas, hospitalarias, respiratorias, digestivas, dermatológicas, etc. Factores epidemiológicos como edad, sexo o precedentes, son orientadores, pero no aportan especificidad, salvo si contamos con el laboratorio. Solo los datos microbiológicos permiten pasar del empirismo al tratamiento específico.

Las sobreinfecciones e Infecciones secundarias suceden a un cuadro inicial de otras etiologías diferentes. Ejemplos: la neumonía bacteriana tras un cuadro gripal, la sucesión de etiologías en enfermos con fibrosis quística, infecciones urinarias o en sondados y cateterizados. Encajarían en procesos de comorbilidad o infecciones oportunistas y requieren estrategias terapéuticas apropiadas.

Otro patrón similar agrupa recaídas infecciosas, recidivas o de repetición, es decir, infecciones “mal curadas”, aunque estén producidas por la misma especie microbiana. Se da en hábitos de automedicación o incumplimiento terapéutico, frecuentes en casos crónicos ambulatorios. El médico tendrá presente la conducta del paciente y la selección de resistencias para hacer un seguimiento adecuado del tratamiento.

Las infecciones latentes, frecuentemente consideradas crónicas, recurrentes o persistentes, se suelen relacionar con patógenos intracelulares y algunos las denominan endógenas. Micobacterias, listerias, virus del SIDA, COVID o plasmodios son ejemplos de este modelo. Aquí el diagnóstico etiológico es vital para elegir el antimicrobiano específico que llegue al interior celular.

El modelo polimicrobiano

El patrón o modelo polimicrobiano comparte características con las infecciones inespecíficas, oportunistas y las de origen endógeno, especialmente las originadas en piel o mucosas. El aislamiento de varias especies patógenas o contaminantes desde una muestra patológica, debe ser valorada por el microbiólogo. Descartará o confirmará una infección mixta, asociada, sinérgica, …, o sea, polimicrobiana.

La mayoría identifica las mixtas con las producidas por dos o más especies diferentes. Sería más acertado referirlas a patógenos de grupos distintos: bacterias, virus, hongos, protozoos y parásitos. Las asociadas concurren con procesos no infecciosos o infecciosos mixtos; siempre con papel sinérgico. No se deben obviar las producidas por diversos biotipos seleccionados (resistentes) de la misma especie.

El SIDA nos enseñó cómo el virus VIH hacía vulnerable al paciente frente a procesos oportunistas por patógenos diversos, endógenos- latentes o sinérgicos y algunos emergentes. Suelen ser de baja patogenicidad, pero el deterioro del enfermo los convierte en agentes asociados de mal pronóstico. Se requiere el diagnóstico etiológico de cada recaída para asociar el tratamiento adecuado.

Recientemente se autorizó la prescripción antibiótica por el personal de enfermería para infecciones urinarias. Los argumentos se centraban en la eficiencia asistencial ambulatoria; nada que objetar. Ahora bien, la valoración clínica, con frecuencia atípica, la etiológica (recuentos discutibles con selección de resistentes) y las frecuentes recaídas aconsejan la supervisión médica.

Los odontólogos, como el personal de enfermería, también pueden prescribir antimicrobianos, limitados a infecciones estrictamente bucales, como gingivitis o periodontitis. La boca, cavidad séptica con rica microbiota, puede ser fuente de bacteriemias, endocarditis, neumonías por aspiración o infecciones tras mordeduras, entre otras. En tales casos, el médico debe asumir el control terapéutico.

El absceso, colección purulenta, es un típico modelo polimicrobiano de hasta 15-20 especies bacterianas, secuestradas de las defensas orgánicas y los antimicrobianos. Las bacterias aerobias consumen el oxígeno del absceso protegiendo a los anaerobios y las resistentes a las sensibles, inactivando antimicrobianos; son fenómenos de sinergismo. Las estrategias terapéuticas de estos procesos suelen incluir el drenaje quirúrgico.

Hay cuadros complejos con un claro componente microbiano, que no encajan bien con los patrones infecciosos. La vaginosis, úlceras de presión y de pie diabético, el controvertido SIBO (Sobrecrecimiento Bacteriano del Intestino Delgado) o ciertas inmunodeficiencias son algunos ejemplos. En estos escenarios los microorganismos están siempre presentes, como causa o consecuencia.

Resumen

¿Se ajustan los conocimientos médicos a los patrones citados? “No hay patrón sin excepción”, más aún, como dicen los escépticos de las leyes, los patrones están para interpretarlos, no para cumplirlos. De hecho, los tipos de fiebre, imagen radiológica, leucocitosis, respuesta inmune y tantos otros datos, podrían servir para establecer innumerables modelos etiológicos.

¿Para qué sirven? La información disponible es inabarcable e inútil para la práctica médica si no se ordena adecuadamente. Cada profesional preferirá unas u otras clasificaciones, pero todos los algoritmos deben contemplar el componente etiológico para optar al éxito terapéutico.

¿Qué aporta el modelo polimicrobiano? Esquematiza los escenarios más complejos, explica interacciones de patologías diferentes, demuestra la necesaria aplicación de estrategias complementarias y justifica la medicina personalizada. El enfoque etiológico es, en definitiva, fundamental en el abordaje de las infecciones.

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Sobre el autor

José Prieto Prieto

Médico, fue profesor de varias universidades españolas donde trabajó sobre: diagnóstico, nuevos antimicrobianos, modelos de cultivo continuo y arquitectura de poblaciones bacterianas. Su labor se plasmó en numerosas publicaciones científicas, libros y artículos de divulgación. En Esfera Salud, sus artículos de divulgación sobre historia y actualidad de la Medicina, están dirigidos al público interesado en temas de Salud.