Patógenos, Antibióticos y Enfermos

Recientemente, con motivo del Día contra el Cáncer de Mama, fue entrevistado en TV el oncólogo J. A. García Sáenz. En la amplia y profunda entrevista dejó caer una contundente respuesta: “Es que yo no trato el cáncer, yo trato a mujeres con cáncer”.

• Su significado es aleccionador en la Medicina actual y especialmente en Patología Infecciosa, por los principios que comparte con la Oncología. Uno de ellos es, naturalmente, la importancia del enfermo, frecuentemente relegado por el deslumbramiento de los continuos descubrimientos científicos. Otro es el de la quimioterapia o de toxicidad selectiva para las células tumorales o los agentes microbianos, según el caso.
• De las más de 450 millones / año de consultas en Atención Primaria, las debidas a infecciones ocupan el primer lugar. El pronóstico, en general, es leve, el diagnóstico etiológico se suele presumir, que no confirmar, y el tratamiento es empírico. Explicaría un 30-40 % de uso inadecuado de antibióticos. Una infección hospitalaria afecta al 5-10 % de hospitalizados, el pronóstico es peor y diagnóstico y tratamiento suelen hacerse con confirmación etiológica. La constante de este panorama es que todo es variable, pero es el paciente el que ocupa el centro de la diana.
• El triángulo de Davis (B. D. Davis, 1.969) tuvo un gran éxito pedagógico en el análisis cotidiano de la complejidad infecciosa. Llevamos más de 50 años esquematizando las interacciones de los vértices protagonistas de la infección: Patógeno, antibiótico y enfermo. Es un  error; aquí solo hay un protagonista, el enfermo. Los otros dos no pasan de ser actores secundarios, importantes sí, pero secundarios. Cada vértice es un mundo variable y, como en el cuento de los ciegos y el elefante, cada circunstancia se percibe de forma diferente. Los avances científicos, técnicos e informáticos son enormes, pero el protagonismo del enfermo sigue estando donde tiene que estar.

La endeble dictadura del agente patógeno

Con los postulados de Koch, se estableció la relación causa- efecto de la infección y se desató la euforia para erradicar la enfermedad correspondiente. Se sucedieron los descubrimientos microbianos, Premios Nóbel, vacunas, etc. y el agente patógeno adquirió un gran protagonismo.

• Cuando el Laboratorio apunta a la identificación de un patógeno determinado se acaban las dudas, ¿o no?  . El médico sabe de la relativa importancia en según qué casos. Los diferentes tipos y variantes de una especie patógena pueden causar distintos cuadros clínicos de pronóstico variable en un mismo enfermo.
• ¿Hay otros escenarios? Las infecciones polimicrobianas, las endógenas inespecíficas o las víricas complicadas con procesos bacterianos son cuadros habituales. Un enfermo, pongamos bronquítico crónico con reagudización, inicia el tratamiento indicado. Si  luego el médico recibe el informe de COVID +, ¿cómo interpreta el caso: enfermo por o con COVID?
• La interacción patógeno- antibiótico está bien establecida experimentalmente, pero en el enfermo es menos previsible. La acción bacteriostática- bactericida, el efecto “carga microbiana” o el fracaso terapéutico por selección de cepas resistentes son algunas de las consecuencias resultantes.

La discutible eficiencia del antibiótico

Con los antibióticos, la quimioterapia adquirió la categoría de milagro, ¡podían curar todo! Atestiguan su importancia las patentes de cientos de moléculas, la masiva implicación de la Industria y la fe popular en su eficacia. Organismos internacionales dedican el 18-noviembre como “Día Europeo para su uso prudente” y la “Semana mundial (18-24) de concienciación de su uso”.

• Como señalábamos en el apartado anterior, pocas veces se confirma la etiología microbiana en un enfermo. ¿Bacterias, virus, hongos, protozoos? ¿Y la especie, tipo y sensibilidad?  . Por eso el tratamiento es frecuentemente empírico, de prueba. Si se identifica el agente causal y su sensibilidad, cuando llega el resultado, el médico puede encontrarse ante tres situaciones. Seguir con el tratamiento si el patógeno es sensible y la evolución clínica es favorable; si es desfavorable debe cambiar el tratamiento. También podemos ver lo contrario, que el patógeno aislado presente resistencias al antibiótico usado empíricamente y, sin embargo, el enfermo evolucione favorablemente. Entonces es mejor no cambiar.
• En resumen, la quimioterapia frente a las infecciones ha permitido salvar muchísimas vidas, pero la inmensa mayoría no se benefician de los antibióticos. Por tanto se podría aplicar el lema de “Antibióticos, de entrada NO” y, de utilizarlos, siempre por prescripción y con receta médica.

El protagonista de la enfermedad.

El organismo humano sano es el héroe de la película, resiste milagrosamente inmerso en una atmósfera de hostilidad. El enfermo tiene dos caras: resiste a los agentes patógenos y a los antibióticos con una paradoja, que debe ser resaltada y tenida en consideración. La supervivencia le va en ello. En las interacciones con el agente patógeno, el organismo humano resiste gracias a la integridad de piel y mucosas, defensas inespecíficas y reacciones específicas. Si estos fallan, aparecen los signos clínicos, es la enfermedad. En las interacciones con los antibióticos ocurre lo contrario. El fármaco, elemento extraño, solo actúa cuando el enfermo no puede evitar su absorción, metabolismo y eliminación. Es decir, se necesita el fracaso de la resistencia del paciente al antibiótico.

• La infección es la regla, la enfermedad, una excepción. Es de interés práctico  diferenciar colonización, infección y enfermedad clínica. Enlas dos primeras está presente el agente patógeno, en una relación de equilibrio beneficioso en la maduración e inmunización del paciente. El desequilibrio cursa con sintomatología y entonces hablamos de enfermedad, que se esquematiza en: incubación (colonización, infección), estado y resolución.
• En las interacciones enfermo- patógeno conviene insistir en la evidencia: cada enfermo,  responde de forma diferente al mismo patógeno, que se tendrá en cuenta para el diagnóstico etiológico. También tienen una enorme influencia la existencia de procesos de base como diabetes, cáncer, trasplantes o adiciones a drogas.
• Las características del enfermo son fundamentales para elegir y pautar el  medicamento. Edad, peso, foco, fase de la infección, gravedad, farmacocinética, farmacodinámica y toxicidad, son condiciones ineludibles.
• ¿Y qué decir de las interacciones del enfermo con el médico y el resto de la sociedad referida a emancipación, confianza, legislación, etc.?

Resumen

 Hay sobradas razones para aplicar en Patología Infecciosa la afirmación del Dr. García Sáenz, referida en el primer párrafo. Es el refrendo del clásico aforismo “No hay enfermedades, sino enfermos” como principio de conducta de la Medicina Personalizada.