Busquemos a los culpables

El hombre siempre buscó al culpable de sus desgracias para corregirlas y cobrarse las pérdidas. El empeño justiciero se da en todos los ámbitos, también en la enfermedad, que no se ataja hasta neutralizar a los culpables. En la causa está el remedio, dice el  principio hipocrático. Cuando la causa no está clara, situación frecuente, se recurre a chivos expiatorios o cabezas de turco, fracasando los remedios.

Antecedentes  

• La incesante búsqueda y definición de agentes culpables y sus consecuencias, en plan policial, han presidido los avances científicos en Medicina. La relación específica  veneno-síntoma, establecida por el español Orfila y patógeno- infección, por las escuelas de Pasteur y Koch fueron determinantes. El éxito debía continuar con las demás enfermedades ¡o eso creíamos! El hallazgo de un culpable único para cada enfermedad es tan lento, que el viejo editorial ¿Son infecciosas todas las enfermedades? podría seguir en vigor. Hemos aprendido que en el juicio clínico hay de todo: culpables aislados, latentes, asociados, reincidentes, con atenuantes, agravantes, cómplices,…
• Otras muchas enfermedades vienen definidas por acción del propio paciente. La entidad de cada individuo y su integridad se puede afectar por culpa de un gen defectuoso o una respuesta inmunológica inadecuada. Unos y otros culpables estarán condicionados por factores desencadenantes con diferentes grados de culpabilidad. O sea, como suele decirse, entre todos la mataron  y ella sola se murió. Se cita cuando nadie desea asumir la responsabilidad que le corresponde o a un daño producido por varias causas sin entrar en detalles. Se podría completar con  el pronóstico reservado, salvo complicaciones, que serían las culpables últimas.
• El “estudio Framingham del corazón” iniciado en 1.948 -aún continúa- ha ido descubriendo a los culpables del infarto de miocardio: tabaquismo, colesterol, obesidad, hipertensión,…En realidad son hábitos o factores favorecedores frecuentes, pero inconstantes en el paciente. El citado estudio centra ahora su atención en la genética, posible culpable asignado a la propia identidad del enfermo.
• Cáncer. Como en el infarto, según se estudiaban factores epidemiológicos, se iba culpabilizado a numerosos agentes como hollín, alcohol, tabaco, radiaciones o virus. Cuando se conoció el carácter mutágeno celular se responsabilizó a las mutaciones, que la inmensa  mayoría de células no expresan o son incompatibles con la vida. Solo algunas malignizan, siendo detectadas y eliminadas por los sistemas inmunes de vigilancia. A su vez, algunas células persisten al  hacerse resistentes a la acción de estos vigilantes. ¿Unos u otros vigilantes son los culpables del cáncer por incompetencia o negligencia? En principio, sí. Por tanto, parecería que la solución pasaría por vigilar al vigilante, y aquí la inmunología juega fuerte.
• Procesos de hipersensibilidad y auto-inmunes. Consisten en una defensa exagerada de la identidad e integridad individual con resultados patológicos. Cuerpos extraños, fármacos, infecciones y otros factores son simples desencadenantes. La culpabilidad es del organismo humano. Ocurre con la alergia (como asma o anafilaxia), procesos anticuerpo-dependientes (miastenia), enfermedad por complejos inmunes (lupus) o hipersensibilidad retardada (rechazo órganos). Mecanismos parecidos, componentes propios reconocidos como extraños, explican los procesos auto-inmunes, que afectan a órganos nerviosos, endocrinos y otros, con serias consecuencias.

Patrones de culpabilidad en infecciones

1. Agentes de la peste, carbunco, cólera, paludismo, rabia, o viruela son, entre otros, agentes declarados culpables sin paliativos. Son responsables directos de cuadros clínicos agudos de enfermedades bien definidas, demostrables especialmente cuando no hay defensas neutralizadoras. Cumplen los postulados de culpabilidad.
2. Células humanas con hospitalidad suicida. Son cómplices, colaboradores necesarios de los denominados patógenos intracelulares. En algunas infecciones, las células  defensivas fracasan al fagocitar  bacterias (gonococos, legionellas, etc.), que encuentran un ambiente adecuado para multiplicarse. Otras células, engañadas, abren sus puertas a micoplasmas, plasmodios o virus. Estos “ocupas”, una vez en el interior, se comportan como caballos de Troya y se multiplican al abrigo de las defensas generales. Por tanto, esta defensa celular suicida sería la culpable final en algunas infecciones.
3. Las defensas inespecíficas desproporcionadas: abscesos, inflamaciones, neumonías o meningitis microbianas pueden ser declaradas culpables. La mayoría de microbios son amigos o escasamente patógenos y, en estos casos, la  gravedad de la infección depende de la reacción del paciente. El remedio es peor que la propia enfermedad cuando se localiza en zonas vitales como cerebro, médula, corazón o pulmón por ejemplo. Correspondería a complicaciones o secuelas permanentes, en las que suele perderse el rastro del culpable inicial. El virus del COVID ha afectado a muchos millones de personas y solo un pequeño porcentaje sufrió complicaciones con fatal final. El virus actuó como desencadenante, pero fueron las lesiones inflamatorias las culpables de neumonía, fibrosis pulmonar, lesiones neurológicas o cardiacas.
4. Culpables por respuesta específica desproporcionada. Citado anteriormente en los procesos de hipersensibilidad. La historia de la tuberculosis es muy demostrativa. A finales del XIX, según se conocía la etiología microbiana, se desencadenó la euforia por su control inmediato. Koch centró su atención en la peste blanca, azote europeo de la época. Tras descubrir el agente culpable debió pensar: esto es coser y cantar y puso manos a la obra preparando la primera vacuna antituberculosa. En ensayos previos con cobayas, la segunda inoculación desencadenaba una necrosis en el lugar de la primera. En las personas vacunadas, seguramente muchas infectadas, la alta mortalidad supuso un fracaso, que Koch no supo relacionar con los resultados en cobayas. Hoy sabemos que el culpable confeso de muchos cuadros tuberculosos es el propio organismo a través de un proceso de hipersensibilidad de tipo retardado. Sin embargo peor lo tienen los carentes de defensas inmunes en los que los bacilos campan a sus anchas.
5. Responsables terapéuticos. El tratamiento específico, frente al agente etiológico culpable, es el adecuado, pero ¿cuál es la etiología de cada proceso? Ante la duda, frecuente por otro lado, se recurre al tratamiento sintomático o al tratamiento de prueba. La eficacia terapéutica sería la mejor comprobación etiológica, enunciada en los postulados de responsabilidad infecciosa, pero a posteriori. Por el contrario, el fracaso terapéutico implica en la práctica un diagnóstico equivocado. Además de los potenciales fracasos, los tratamientos erróneos y las pautas inadecuadas son culpables de los efectos secundarios.

          Conclusión

 Sin conocer con exactitud las diferentes facetas del agente culpable de una enfermedad, es imposible proceder eficazmente a su control.