Elegir o Descartar: Principio Liberal

ÁMBITO

“La posibilidad de elegir nos hace libres”, pero solo relativamente. Según Schwartz, cuantas más alternativas tenga el hombre libre para elegir, más dificultades tendrá para tomar una decisión que le satisfaga. Porque elegir implica descartar y, mientras el primer término tiene una connotación constructiva (preferir, destacar,…), los sinónimos del segundo (desechar, eliminar, despreciar,…) son elocuentes.

La naturaleza funciona con  principios liberales. Las afinidades o antagonismos físico-químicos entre elementos, para formar determinados compuestos, son maneras de elegir o rechazar. Hasta las formas más elementales de vida, las bacterias, eligen los ámbitos adecuados para su óptimo desarrollo y evitan los más hostiles. Es la base de la biodiversidad coincidente, metafóricamente hablando, con la teoría liberal.

En Sociología, el término liberal, de origen castellano, no se identifica con libertad exactamente. En la Edad Media se refería a la actividad intelectual, descartando los trabajos manuales. Abogados, profesores y médicos- no cirujanos o barberos- eran los prototipos de profesionales liberales. Un grupo de políticos españoles, en las Cortes de Cádiz, se agrupó bajo este nombre, iniciando un movimiento extendido actualmente por Occidente. Se acogen a principios de libertad, tolerancia y solidaridad, conjugados para todos con la realidad de cada momento. En democracia caben muchos matices y niveles, pero en un régimen dictatorial solo hay un “liberal” reconocido, el dictador.

“La toma de decisiones”. Hoy día es asignatura presente en muchos programas de estudios superiores, estructurada como herramienta de trabajo para situaciones complejas multifactoriales. Utilizada por empresarios, inversores, etc., implícitamente se aplica en cualquier situación complicada como es la actuación médica. Puede aproximarnos a la definición de profesional liberal: aquél que toma decisiones de elegir o descartar adecuadamente sobre aspectos que atañen a otros.

Un ejemplo claro lo tenemos con el ejercicio de la Medicina. En las emergencias e imprevistos, con más posibilidades de riesgo e incertidumbre, las indecisiones pueden resultar nefastas. Una correcta toma de decisiones debe programarse con la debida antelación, lo que ayuda a crear un ambiente de certeza. El entrenamiento previo sobre modelos puede mejorar la actuación. En esto consisten los estudios de Medicina, actualizados con nuevos conocimientos, simuladores, aplicación de algoritmos, protocolos, documentos de consenso, etc. Permiten acotar actuaciones adecuadas para cada caso, evitando la mala praxis, aunque también limitan los criterios personales en la práctica médica.

ESCENARIOS “LIBERALES” DE LA PRÁCTICA MÉDICA

Los médicos, quizás más que otros profesionales, se familiarizan pronto y sufren  con los principios “liberales”. La selectividad en Medicina, los exámenes MIR para elegir especialidad, la competencia profesional, etc. satisface a los elegidos y decepciona a los rechazados. Recuerda la parábola de Jesús de los invitados a la fiesta: “Muchos son los llamados, pocos los escogidos”.

Sanidad ¿pública o privada? Solo en los países democráticos es posible optar por el dilema apuntado. En España tenemos ejemplos de Centros de gestión pública, privada, mixta o concertados. Está generalizado el concepto de que la Medicina liberal se ejerce en la sanidad privada, mientras el ejercicio en la sanidad pública define al Médico como empleado, funcionario, estatutario, vinculado o cualquier otro eufemismo. Debe aclararse que el acto médico es una actuación “liberal” en sentido estricto, diferente de  la gestión, pero en la práctica son inseparables. El médico, al elegir un tipo de centro, tiene que saber en qué grado va a influir la gestión en sus decisiones clínicas. No siempre es fácil compaginarlos y suele crear incomodidades.

Un condicionante indirecto es la costumbre reciente de establecer periódicamente un ranking de los mejores hospitales o médicos. Para los elegidos supone un triunfo lógico, pero obedece a criterios comerciales, más que científicos, y puede tener consecuencias injustas para los descartados.

El ojo clínico, un paradigma. Siempre nos admiró el diagnóstico a primera vista de los clásicos. Siempre acertaban, por su preparación y porque no había forma de verificar su diagnóstico. Un profesor explicaba el diagnóstico del cáncer de estómago: “No le incomoden con pruebas; en su cara leerán el diagnóstico”. Las pruebas eran caras y escasas, la práctica médica era un arte.

Actualmente el diagnóstico no es un acto de inspiración, es un proceso. En las diferentes fases, historia, exploración y pruebas, el médico debe elegir y valorar la información más significativa. Los datos principales coincidirán con la descripción de la enfermedad sospechada y se descartarán los demás. A favor de una elección acertada de datos cuentan: el trabajo en equipo, las aplicaciones informáticas, las numerosas y nuevas pruebas disponibles, etc.

Cuentan en contra muchos más factores. Algunos son: Los múltiples sesgos del profesional (experiencia, autoestima, especialidad, autoridad, afectividad, etc.) y los costes de algunas pruebas (genética, resonancia,…). Otros son propios de cada  enfermo, como la patocronia, edad, educación, nivel de emancipación, epidemiología o domicilio. O sea, no hay dos enfermos iguales.

¿Sirve para el diagnóstico el principio de “No hay enfermedades, sino enfermos”? ¡Por supuesto que no! La Clasificación Internacional tiene registradas miles de enfermedades: más de 250 reumáticas, tantas infecciosas como tipos de patógenos, más de 7.000 “enfermedades raras”, etc. Combine ahora los elementos citados para calcular las probabilidades de escoger el diagnóstico correcto. Está claro que el médico entra de lleno en el principio de incertidumbre, solo superadoporel ejercicio algorítmico mental o informático. Es decir, eligiendo y descartando.

El pronóstico desde el profesional liberal. ¿Cómo voy a evolucionar?  Las respuestas opcionales a esta pregunta habitual del enfermo tienen trascendencia para importantes decisiones terapéuticas: observación, medicación, hospitalización, intervención quirúrgica, paliativos, desconexión,…  El médico, que no es profeta, establecía el pronóstico empíricamente, en función de intuición y experiencias propias. Suponía, y supone, un escenario complejo de incertidumbre, que pone a prueba la toma de decisiones. En este campo los profesionales deben identificar criterios y medirlos, evaluar las opciones elegidas, justificar las descartadas y valorar los resultados para el futuro. Hemos visto la importancia de las decisiones en función del pronóstico con la pandemia de COVID (alta, medicación, confinamiento, seguimiento domiciliario, hospitalización, UCI,…).

En neumonía, sepsis, cáncer y otros procesos graves se ha demostrado la gran utilidad de las puntuaciones (“scores”) para establecer pronósticos comúnmente aceptados. Es una manera de elegir los mismos datos principales para hablar un lenguaje común de cara a una toma de decisiones uniforme. Son buenas herramientas para organizar el manejo del enfermo y dar seguridad al médico en su quehacer. Y qué decir del pronóstico de enfermos crónicos y discapacitados. Las comisiones laborales de valoración y las compañías de seguros saben mucho de tablas, escalas y expectativas de vida. Y suelen tener la última palabra, tomando la decisión que más les conviene.

La toma de decisiones terapéuticas. Es el escenario más visible por el enfermo y el más delicado en la práctica médica. El médico debe optar, en relación al diagnóstico y pronóstico, por un tratamiento sintomático, empírico, etiológico o combinado.

Las decisiones se toman aplicando varios principios fundamentales. El más conocido es el de no perjudicar al enfermo (“primum non nocere”). En Terapéutica, es imposible que el enfermo no sufra alguna consecuencia y la actuación médica debe dirigirse a causar el menor perjuicio posible.

El principio de seguridad terapéutica es complementario del anterior, referido especialmente a los fármacos. Como no hay ningún medicamento  inocuo, el médico descartará los que presenten menor margen entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica. El principio de eficiencia consiste en elegir o descartar los tratamientos en función de: eficacia, toxicidad, cumplimiento, economía, etc. 

El principio de equidad es una exigencia social que obliga a sopesar las actuaciones que eviten tratamientos diferentes por estatus social, localización, etc.

El principio de precaución se refiere a la toma de decisiones médicas que le alejen de demandas judiciales. Se enmarca en el terreno del debate sobre la Medicina defensiva.

La aplicación de estos principios para escoger el tratamiento adecuado se facilita con las publicaciones científicas, guías terapéuticas, documentos de consenso,… Pero al elegir, el médico se encuentra encorsetado por las normas oficiales, agencias del medicamento, industria farmacéutica y los propios enfermos, entre otros factores. Estos aspectos, con distinta intensidad, son aplicables a todo tipo de tratamientos. Por ejemplo, en las especialidades quirúrgicas destacan factores como equipo, costes, robótica o demandas judiciales.

En conclusion.  El ejercicio de la Medicina es una permanente toma de decisiones, eligiendo y descartando opciones de todo tipo. Tanto en la función pública como en la privada, en la práctica hospitalaria como en atención primaria, la Medicina sigue siendo una profesión liberal. ¡Pero cada vez menos! Los factores influyentes para elegir o descartar son innumerables; unos más determinantes que otros. Corresponden a numerosos epígrafes como las novedades en enfermedades emergentes, técnicas diagnósticas, desarrollo farmacológico, información masiva, robotización, sociología, economía, burocracia, etc. Aparentemente todo aparece programado y los criterios personales se reducen progresivamente en la toma de decisiones. Sin embargo, la responsabilidad final de elegir o rechazar cualquier opción, de entre las posibles, corresponde al médico.