Ignorancia
La medicina constituye un vasto campo de conocimiento; y desconocimiento. Los avances científicos en los últimos cien años han superado todas las expectativas, pero únicamente en algunas áreas. La investigación y el desarrollo social han ampliado el ámbito de actuación en forma de nuevas especialidades e interacciones con otras ramas del saber.

Si ponemos a un médico junto a su enfermo en el mejor de los escenarios, el de las especialidades más desarrolladas, podemos preguntarnos:
¿Puede el médico conocer a fondo cerca de 2.000 las enfermedades catalogadas internacionalmente?. ¿Puede conocer los signos patognomónicos, los datos analíticos, radiográficos, disponer de ellos, etc. y establecer su valoración para hacer el diagnóstico?. Aunque enfoque correctamente la estrategia terapéutica, ¿puede dominar el arsenal disponible? (más de mil moléculas diferentes con más de quince mil presentaciones distintas). Evidentemente necesita gran preparación, habilidades y competencias profesionales, instrumentos de apoyo, seguridad y trabajo en equipo. No obstante, ¿Cómo no entender las numerosas lagunas profesionales de cualquier facultativo?.

Al escenario descrito añadamos otro negativo. Nos referimos al médico que trabaja aislado, con carencias de instrumentos de apoyo, la presentación atípica de muchos procesos, el desconocimiento etiopatogénico de muchas enfermedades, factores condicionantes, enfermedades raras y no tan raras con las que no se ha tenido experiencia, etc.
En cualquiera de los escenarios flaco favor se hace al enfermo si el médico muestra inseguridad o transmite incompetencia a según qué pacientes necesitados siempre del diálogo. Se entiende así la proliferación en el discurso del médico de numerosas figuras literarias como las metáforas, circunloquios, eufemismos, etc. No extrañe que este tema haya sido motivo de chanzas, ironías y chistes por numerosos autores (Quevedo, Moliere, Cervantes,…) siempre con el médico en la diana.

Tras la identificación del enfermo la historia clínica arranca con las tres preguntas hipocráticas de las que la primera y la tercera sobre todo dan que pensar a muchos pacientes.
¿Qué le pasa? y ¿a qué lo atribuye? pudieran tener la respuesta de: mal empezamos, a eso he venido doctor a que me lo diga usted. En realidad esta conversación sería excepcional pero el médico está expuesto a una situación peor. El paciente, incluso los no hipocondriacos, ha visto seriales, películas y ha navegado por internet. Se ha autodiagnósticado, en general erróneamente, y a la primera pregunta hipocrática ya le dice a su médico qué enfermedad tiene y qué le debe recetar, si es que no se ha automedicado.
No es infrecuente que el médico, pillado de improviso, no conozca lo que ha leído el enfermo, no le resulte fácil reconducir el historial clínico y encima queda como un ignorante, lo que es muy negativo a la hora de generar la necesaria confianza.
“Voy a pedirle una analítica y unas radiografías”. Esta frase tan habitual tiene un doble filo. Es causa de regocijo para el paciente de la Seguridad Social, no tanto para el privado. ¡Por fin se va a saber por qué me encuentro mal! Porque seamos realistas, con frecuencia se confía más en los análisis que en el médico.

Conocí un internista, “adorado” por sus pacientes (y los laboratorios privados) que utilizaba un impreso con más de 40 pruebas donde colocaba 2 ó 3 cruces con un comentario: “realícense todas, excepto las señaladas”. Por el contrario, sus colegas lo criticaban con el argumento de que con ese tipo de petición eludía siempre el diagnóstico clínico, no discriminaba casos leves de graves y además no interpretaba adecuadamente los resultados.

“Usted puede tener cualquiera de las siguientes enfermedades” para seguidamente hacer un alarde de conocimientos. Esta frase (proceso compatible con…) puede ser bien valorada en una interconsulta si se hace también el diagnóstico diferencial. En cualquier caso, frente al enfermo es peligrosa porque a) el enfermo insistirá: “Si, pero yo qué tengo”. b) se quedará con el nombre de la enfermedad citada más grave. Frente al colega se agradece en algún caso pero si se maneja con frecuencia puede quedar catalogado como el “doctor Compatible” que no se “moja” por inseguridad.

“Le vamos a remitir al especialista” o “al hospital” La remisión con un diagnóstico, habla de la capacitación y responsabilidad del médico. Si no es así, puede dejar la imagen de desidia o ignorancia, cuando de primera intención, sin explorar o con una cola de pacientes, se toma esa decisión.

Especialmente en ancianos, es frecuente justificar cualquier signo o proceso con “cosas de la edad” o “para su edad está muy bien” que ocultan una ignorancia del problema y no alivian al paciente.
El tratamiento es, quizás, la prueba del nueve de la pericia médica. Su aplicación y resultado está en el punto de mira del paciente por sus costes y potencial toxicidad e ineficacia. Lógicamente es donde el médico despliega su habilidad para intentar salvaguardar su profesionalidad, no siempre conseguida.

Hipócrates incluye en muchos de sus aforismos la práctica de las sangrías y purgantes pero recomienda no pasarse a costa de no hacer nada. Las panaceas, bálsamo de fierabrás o los placebos, son ejemplos de tratamientos muy útiles en el discurso del ignorante médico, que no en la práctica.

Las cosas no han cambiado demasiado. Con frecuencia “Un tratamiento de prueba” o un “tratamiento empírico” se identifica con un “tratamiento a ciegas” cuando no es así.
El fallo puede ser doble; primero los equívocos al nombrar el fármaco (“ácido metilsalicilico”, antibiótico “alfaláctamico”, etc.) que pueden aumentar al explicar la farmacología y segundo al justificar la indicación cuando en realidad se receta para salir del paso.

Los corticoides se han convertido en la panacea de algunas especialidades. Las numerosas moléculas y presentaciones (comprimidos, cremas, colirios, etc.) se utilizan generosamente como tratamiento de prueba en dermatología, reumatología o traumatología por ejemplo.
Una aspirina, un antibiótico, un corticoide, o un antiinflamatorio son ejemplos de medidas para sacar de apuros a muchos médicos que no han acertado a diagnosticar el proceso. El problema es que los ciudadanos se han dado cuenta, lo practican habitualmente y llevan a la indeseable conducta de la automedicación.

Es de suponer el gesto de autoridad que debía poner el médico al ordenar o escribir el “Dp” al principio de una receta el nombre en latín de un principio natural que no conocía para una enfermedad cuyas causas desconocía. El uso hasta bien entrado el siglo XIX de la “triaca”

(preparado descrito por Andrómaco con más de 50 ingredientes) o del “específico” para las “fiebres malignas” denominado “mitridato” (más de 20 compuestos) dan idea de los tratamientos de la época.
¿Cambiaron las cosas en el siglo XX? En algunos casos no mucho. La industria farmacéutica desarrollaba preparados con 5-10 componentes más excipientes, estabilizadores, etc.

Por si fuera poco, algunos médicos, muy ufanos, no se cortaban con frases como “le voy a recetar un antibiótico de amplio espectro por seguridad” ¿de quién?. A veces es peor: “Para su gripe se va a tomar el antibiótico…”. Fiándose del Vademecum y ante la falta de un diagnóstico, se echaba mano de presentaciones indicadas para cocos, bacilos, virus, etc. Algunos recordaran el “Farmapen® y no mires a quién” y tantas otras hasta que se prohibieron (salvo excepciones) las asociaciones comercializadas. Pero ahora es el médico el que receta la administración simultánea de varios fármacos para curarse en salud.

Con cierta frecuencia, ante la inseguridad originada por su ignorancia señala “vamos a empezar con dosis bajas”, para, explica, evitar alergias e ir adaptando el organismo a una potencial toxicidad (mitridatismo mal entendido). En otros casos se generalizaba la acción de algunos fármacos con “empezamos con un tratamiento de choque” con la secreta esperanza que así la reacción será rápida y, si no es la esperada, se cambia a otro tratamiento.

Una trampa terapéutica le espera al médico cuando tiene que decidir sobre la duración. En general no hay consensos. “Tómeselo durante unos días y luego ya veremos”, es una frase apreciada por el enfermo porque implica una nueva visita, pero deja flotando cierta ignorancia sobre el tema “aunque ahora no lo necesita, tómese esto porque es mejor prevenir que curar”. El pronóstico es la faceta donde más fácilmente se puede disculpar la ignorancia del médico. Tiene un componente de adivinación o profecía que no se le puede exigir a ningún mortal. Por el contrario el enfermo “exige” una garantía sobre su evolución. En la jerga médica da buenos resultados frases como: “el pronóstico es reservado”, “Esperamos a ver como evoluciona”, “lo pasamos a la sala de observación”, “mantenemos una conducta expectante”, “va a evolucionar bien, pero si no remite vuelva a verme”, “lo vamos a remitir al especialista”. Cuando el doctor se ve acorralado por la insistencia del enfermo, queda el recurso de los porcentajes y puntuaciones: “más de un 80% de mis enfermos se han curado”, “solo un 5% de su patología evoluciona mal”, “tiene un score de 21”, “solo tiene 5 parámetros alterados”, etc. La estadística se convierte así en un arma psicológica momentáneamente. El enfermo quedará tranquilo hasta darse cuenta que no se ha enterado de nada.

En los peores escenarios, el médico tendrá que echar mano de cualquier eufemismo “lo vamos a pasar a paliativos”, “ante un fallo multiorgánico le mantenemos las constantes”. Y cuando “no fue posible”, la causa de “parada cardiorrespiratoria” cerrará la historia de la inmensa mayoría de los “fallecimientos”, “decesos”, “paso a mejor vida”, etc.

En las actividades cotidianas los consejos del médico no aportan nada a lo que sabe el enfermo, pero son necesarios. Preguntas como: “¿Qué debo hacer para bajar peso?”, “¿Cómo puedo desentumecer las piernas?”, las comidas avinagradas me producen acidez, “¿Qué debo hacer?”, cómo evitar el miedo a los deportes de riesgo, adquirir enfermedades sexuales, etc. La respuesta desabrida de “pues no coma”, “haga ejercicio”, etc. es la más lógica pero no deseable. Suelen ser entradas por las que el enfermo demanda diálogo e información sanitaria.

La emancipación del enfermo en el último cuarto de siglo ha cambiado el discurso del médico. Internet, familiares y amigos ofrecen más información de la que puede obtener del médico, pero no más fiable, Ahora es el paciente el que en plan imperativo ordena al médico: “solicíteme una eco, una radiografía, una analítica y descárteme…”, “recéteme el…” o “vengo a vacunarme de…”. En estos casos, el silencio por el médico no es un indicador de ignorancia en su discurso, sino de pérdida de autoridad.

La pérdida de autoridad, ante las crecientes demandas, le conduce a una cierta inseguridad jurídica. Aun sabiendo que cada enfermo tiene peculiaridades propias aplica varios recursos defensivos como: “La Dirección me prohíbe pedir las pruebas que usted demanda”, “El tratamiento está en el último documento de consenso” o “Solo podemos vacunar según el protocolo en vigor”.

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