Las desigualdades según Pareto

El sentido común proporciona conclusiones incontestables. Unos grupos sociales viven mejor que otros. Los ricos, grupo al que todos aspiramos, son muchos menos que los pobres, pero tienen mucho más poder. La salud, como la riqueza, se reparte de forma desigual. No hay dos enfermos iguales, ni dos médicos iguales que, con iguales tratamientos, obtengan idénticos resultados. Siempre fue así, porque sí, porque la naturaleza es biodiversidad, como se dice ahora. Paradójicamente, la desigualdad está desacreditada y el antónimo “igualdad” se ha convertido en objetivo general.

ESCENARIO.- La aristocracia, civil y religiosa, poseía la riqueza y la fuerza para mantener el poder. Desde la revolución francesa, se revindicó la igualdad en todo y para todos.  Algunos pensadores y filósofos (Marx, Engels,…), configuraron la ilusión popular de una sociedad igualitaria: el socialismo. Su aplicación pasó por alto algunos inconvenientes destacables.

La lucha era desigual, los líderes pretendían en el fondo el poder de los aristócratas y el pueblo sus propiedades. Otro problema lo describió en 1.833 el matemático F. Lloyd  como “la tragedia de los comunes”. Un pastizal comunal, donde todos los ganaderos tienen iguales derechos, termina sobreexplotado, desapareciendo los pastos y las ovejas. Otro fallo consistía en la incapacidad de la gente para entender la igualdad en abstracto y diferenciarla de la equidad.

Surgió la fiebre por ordenar conocimientos, pronosticar y medir magnitudes, especialmente en campos complejos como la Sociología, la Política y la Medicina. Proliferaron los enunciados de teorías, principios, efectos, postulados,  leyes, fórmulas, probabilidades y constantes.

Pareto y Lenin, dos personajes contemporáneos. W. Pareto (1.884-1.823), ingeniero, sociólogo, economista y filósofo escribió dos libros importantes: “Manual de economía política” y “Tratado de sociología”. Pero su fama se debió a una observación sobre desigualdad: “el 80 % de la tierra pertenece al 20 % de los ciudadanos”.

Tuvo gran repercusión en Europa porque el movimiento comunista encontró la manera de diferenciarse de los demás socialistas: la medida de la desigualdad. ¿Que el dato era parcial y arbitrario? No importaba, ya se ajustaría a conveniencia. Pronto se manejaron datos como el 1 % de los ricos propietarios del 50 % capital,… y en esas seguimos. 

Suponía aproximarse a cuantificar los “parias de la tierra” (de La Internacional) y justificar el viraje de Lenin (1.870-1924). Diferenció socialismo, sociedad sin clases (en abstracto) y comunismo, organización colectiva de la producción y la distribución de la riqueza. Siguiendo a pensadores y científicos posibilistas como Pareto, ya se podía medir y hablar del comunismo como un socialismo científico.

Principio de Pareto. Se define como el análisis del fenómeno producido en cualquier población, donde una pequeña proporción contribuye a la mayor parte del fenómeno. También se denominó regla o ley de Pareto, del desequilibrio, del menor esfuerzo, “de los pocos vitales, muchos triviales” y del 80- 20. Se cuantificaron y definieron dos grupos: “los pocos de mucho”,  ricos o influyentes  y “los muchos de poco”, denominados también pobres, parias o “masas”. Fácilmente se deduce el juego que dio al movimiento comunista, que se extendió luego a otras relaciones de desigualdad.

Los diagramas (de barras) de Pareto, representan  los “pocos” importantes a la izquierda y los “triviales” a la derecha de la gráfica. Permiten identificar rápidamente la frecuencia e importancia de una variable y fijar la prioridad de los problemas en estudio.

En la eficiencia de Pareto, la distribución de bienes  favorable a un individuo o grupo (eficacia) no es a costa de los demás. En las curvas de indiferencia, llamadas también de preferencia de Pareto se representan bienes alternativos que proporcionan la misma utilidad. Son importantes en los análisis de los estados de bienestar y salud.

La distribución (continua) de Pareto se basa en la representación acumulada de dos parámetros. Es útil en estudios de densidad, resultados acumulativos, etc. en análisis de probabilidad pronóstica y estadísticos. En resumen, con Pareto, entre otros, se empezó a consolidar la estadística aplicada a la política, economía, sociología, medicina y salud.

PANORAMA MÉDICO.- La transformación de la Medicina en actividad científica coincide y se integra en la revolución social de la época de Pareto. Lo exige el escenario europeo de epidemias, desarrollo industrial, comunicaciones, guerras y hambrunas, donde la salud es un deseado bien escaso y las desigualdades son patentes.

Algunos personajes pueden ilustrar este panorama con sus aportaciones. Lord Kelvin (1.824-1.907), físico y matemático, con su lema de “medir y comparar”, fue el creador de la escala termométrica (medida de la fiebre). Claude Bernard (1.813-1.878), padre de la Medicina experimental, se guió por el determinismo: “toda actividad humana se fundamenta en una relación causa-efecto”. Precisamente el determinismo económico del hombre formó parte de los cimientos de la filosofía de Marx (1.818-1.883).

En los descubrimientos de la relación causa-efecto de las infecciones destacaron Pasteur con sus aportaciones y Koch con sus postulados. Ehrlich (1.854-1.915) hizo los primeros análisis de desigualdad de eficiencia en la sífilis al comparar cientos de moléculas eficaces. Rokitansky (1.804-1878), médico, político representante del liberalismo, defendió el materialismo como método científico.

El famoso Virchow (1.821-1.902) fue un buen ejemplo del citado escenario. Como médico estableció una teoría de la enfermedad bajo tres principios deterministas: principio de localización de lesiones, de alteración celular y principio del peligro. A raíz de una epidemia de tifus, defendió que las causas eran sociales (piojos, pulgas, suciedad, pobreza,…) más que médicas.

Propuso las soluciones de: bienestar, libertad e instrucción. Pero ¿en qué proporción?, ¿cómo medirlas? Como político, participó en los movimientos europeos del liberalismo radical a donde intentó trasladar su pensamiento. Pronto se dio cuenta que sin dimensionar problemas y soluciones, lo mismo en Medicina que en Política, todo era demagogia. Fracasado, volvió a Berlín y se dedicó a la Anatomía Patológica, por fortuna para la Medicina. Pero dejó la impronta de la necesidad de combatir la demagogia con datos.

Midiendo la desigualdad en medicina. Facilita relacionar la Medicina con fenómenos sociales, económicos, tecnológicos o políticos. Lo vemos a diario en medios de comunicación y publicaciones científicas. “El consumo del 80 % de los recursos sanitarios corresponde al 20 % de los enfermos”. “El 99 % de los casos de viruela del mono están transmitidos por el 5 % de la población dependiente de conductas sexuales”. Son ejemplos del flexible principio 80-20. La relación de variables da idea de sus aplicaciones en clínica, gestión sanitaria, epidemiología, etc. Facilita la clasificación de causas o efectos en función de la frecuencia, gravedad,… y destaca qué segmento tiene más peso. O sea ayuda a conocer procesos médico-sanitarios y a priorizar decisiones.

Ha estado en el diario de la pandemia de COVID, aunque Pareto permanezca en el anonimato. Ha ayudado a diferenciar datos inespecíficos, específicos (fiebre, tos, anosmia, disnea,…) y confirmatorios, especialmente la PCR. En los diagramas de mortalidad pandémica se han podido destacar las desigualdades por variantes víricas, del pronóstico según edad o de las alternativas terapéuticas.

Las curvas de preferencia indican el papel de diferentes bienes alternativos en la  satisfacción del paciente y el carácter insaciable en la demanda sanitaria. Las representaciones decrecientes muestran la diferente aceptación según la cantidad. Ante la abundancia de comida, productos de limpieza, simpatía, etc., los pacientes soportan mejor la carencia de bienes caros e importantes, como algunos tratamientos.

Por eso se llaman también curvas de preferencia y las conocen muy bien los gerentes. El cruce de las curvas de dos bienes significa su similitud y pueden explicar el aumento de la demanda de ambos. Como cuando aparece un nuevo fármaco. Las gráficas de distribución ayudan a predecir relaciones dosis- respuesta, actividad comparada de antibióticos, seguridad terapéutica, acumulación de resistencias, mortalidad, etc.

RELEXIONES.- El mayor porcentaje de ecologistas progresistas, defensores radicales de la biodiversidad (desigualdad), hacen de la igualdad su signo de identidad al 100 %. ¡Que lo expliquen bien!.

• La tragedia de los comunes fue reeditada por Hardin (1968), para explicar las consecuencias del uso en igualdad de lo público. El disfrute sin restricciones de la sanidad pública lleva a la sobreexplotación y ruina del sistema. ¡Que se sepa!
• Nuestra sociedad exige todo tipo de igualdades: de atención médica, de elección de hospital, de opciones terapéuticas, de género, etc. Muchos políticos confunden la igualdad con la equidad  y sus innumerables componentes (costes, especialidades, región,…) Estos factores imposibilitan la aplicación de igualdad en la práctica.
•  Los que exigen igualdad de género, que ya preocupa en Medicina, defienden la diversidad y desigualdad de más de 15 géneros. ¡Se tienen que aclarar! ¿Cambiarán la Ley de especialidades?
• El principio de Pareto es muy socorrido en ámbitos complejos y de indefinición matemática donde “los principios no están para cumplirlos, sino para interpretarlos”. Una herramienta para medir desigualdades, ¡se utiliza para revindicar igualdades! en la época de la probabilidad estadística. Por eso no debe extrañar la opinión de su coetáneo, M. Twain en materia informativa: “mentiras, malditas mentiras y estadísticas”.

CONCLUSIÓN.- Puede servirnos una referencia a Ley General de Salud Pública. El desarrollo del “Derecho a la igualdad” (Artículo 6-II,1) prueba su importancia en Medicina. Eso sí, preocupado por sus consecuencias, el legislador incluye hasta 8 principios de actuación. Destacan los de equidad, de salud en todas las políticas (interacciones), de pertinencia, de precaución y de evaluación. Es decir, más fácil  hubiera resultado al legislador desarrollar el “Derecho a la desigualdad”.