Política de antibióticos: consumo-resistencia

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El problema de las resistencias a los antibióticos ha unido su suerte al consumo de los mismos, constituyendo una compleja relación. Los múltiples factores, la escasa rigurosidad y los intereses en juego, explican la actualidad del debate en el campo de la política de antibióticos.

Sobre la importancia del problema

Consumo, acción y efecto de gastar, es una conducta que lleva al consumismo. La cultura de los milagrosos e inocuos antibióticos caló en la sociedad y se consolidó con la emancipación del enfermo en el mundo occidental. La industria farmacéutica y la Administración entraron en una guerra económica de producción-restricción-costes, coartada a la que culpar de todos los males.

Eso sí, las consecuencias en I+D+I no se hicieron esperar para la industria y para el Estado. Patentes, investigación, rentabilidad, genéricos, precios, prescripción, recetas, indicaciones, farmacovigilancia, etc., figuran como nombres de algunas batallas. Las consecuencias médicas para los pacientes solían quedar relegadas a un segundo plano.

Discutiendo si son galgos o podencos descuidamos el uso individual referido al tratamiento médico excesivo e inadecuado. Terapias empíricas irracionales, abuso de antimicrobianos de amplio espectro, pautas erróneas, incumplimientos terapéuticos, etc. son habituales. Estos son los verdaderos responsables de selección de patógenos resistentes, causantes a su vez de fracasos terapéuticos e incremento de la mortalidad.

Una situación ilustrativa: toda pauta adecuada produce la máxima concentración posible, biocida, en el foco infeccioso agudo. Ni en el foco, ni con concentraciones despreciables (bajísimas dosis o en áreas inaccesibles) se seleccionan resistencias. Éstas aparecen con concentraciones intermedias, “ventanas de resistencia”, propias de mucosas, piel o focos crónicos, fuentes habituales de resistencias.

Otro asunto llamativo es el de las cifras. En los años 80 se estimaba para España un consumo de una tonelada diaria y otro tanto en ganadería. Desde entonces, especialmente los últimos 10 años, ha bajado notablemente la citada cantidad, no su actividad, y, paradójicamente, han seguido subiendo las resistencias.

La OMS nos bombardea con cifras de mortalidad por resistencias: un millón/año en 1990 y el doble para el año 2050. En España se estiman 3000 muertes/año que subirán a 4000 los próximos años, preferentemente ancianos. Solo son estimaciones, no están en registros oficiales y no sabemos si los fallecidos son por o con patógenos resistentes.

Argumentario sobre consumo

El alto consumo y uso inadecuado en medicina y ganadería es considerado como el responsable principal del problema de las resistencias. Las iniciativas para su corrección son numerosas: campañas de promoción, guías y programas a todos los niveles institucionales, nacionales e internacionales (PRAM, PROA, …).

Algunas razones tendrán, pero parecen primar las económicas cuando se siguen los trabajos de las comisiones sanitarias sobre presentaciones, patentes, genéricos, etc. El consumo apenas se ha reducido, si acaso se ha contenido, lo mismo que las resistencias; tampoco hay información general precisa sobre la correlación.

La libertad mal entendida propició la espiral de automedicación, almacenaje en hogares e incumplimiento terapéutico. Es obligatoria la prescripción por médicos, veterinarios (en ganadería), dentistas y, recientemente, personal de enfermería. Costes y resistencias no se han controlado todavía a pesar de la legislación.

La política de antibióticos inicial contemplaba la restricción, rotación y asociación. La 1ª quedó pronto obsoleta al gastar menos antimicrobianos, pero mucho más activos. La carrera de nuevas moléculas abrió un duro debate con la rotación y las asociaciones. Éstas, necesarias ante diagnósticos imprecisos, se desaconsejaron luego para reducir costes y hoy, curiosamente, son imprescindibles frente a patógenos multirresistentes.

El masivo consumo de antibióticos como promotores de engorde en ganadería ha generado una gran preocupación, pero su prohibición se aplica solo en Europa. El cumplimiento deja mucho que desear y los resultados también. No hay diferencias geográficas notables con otros países en los niveles de resistencias. ¿Se debería limitar su uso únicamente a la terapia antiinfecciosa animal?

Los medicamentos a altas concentraciones tienen alguna actividad antimicrobiana y ninguno es inocuo para los seres vivos. ¿Por qué los patógenos debían escapar a este principio? Si es así, ¿influirán el paracetamol, ibuprofeno, etc., cuyo consumo ha superado con mucho a los antimicrobianos, en los cambios de patogenicidad y resistencia?

Sobre los principios de la resistencia

La resistencia es un fenómeno natural. Todos los seres vivos, incluidos los patógenos humanos, se adaptan a las circunstancias y resisten frente a enemigos como los antimicrobianos. La concentración, temperatura, nutrientes, pH, interacciones, etc., etc., también ponen a prueba su capacidad de adaptación-resistencia.

En las poblaciones polimicrobianas las especies sobreviven produciendo pequeñas cantidades de antibióticos, entre otros mecanismos defensivos. En el tratamiento antimicrobiano las altas concentraciones pueden resultar desequilibrantes y catastróficas para el paciente cuando los resistentes seleccionados son patógenos.

Los patógenos resistentes llevan en sus genes la información para impermeabilizarse, producir enzimas antimicrobianos y transferir estructuras de resistencia. De todas las expresiones, la dominante caracteriza el tipo de resistencia. Pero pueden asociarse varios mecanismos frente a un mismo antibiótico en cada agente resistente.

Por otra parte, los patógenos rara vez presentan resistencias a un único medicamento; la extienden al resto del grupo farmacológico y los químicamente próximos. Es el principio de ahorro biológico de resistencias cruzadas. Solo los nuevos, con radicales o configuraciones diferentes pueden despistar al patógeno, pero por poco tiempo.

El factor tiempo es fundamental. La multiplicación microbiana exponencial, propia de fase aguda, se realiza en condiciones favorables; no necesitan resistir. La fase estacionaria y de declinación del desarrollo, propias de cronificación, traducen dificultades para el patógeno, que solo supera con estrategias de resistencia.

La pauta terapéutica también es clave, como ilustra la relación farmacocinética-farmacodinamia. En el foco de infección, si se alcanzan concentraciones terapéuticas, biocidas, no deben seleccionarse resistencias. El fenómeno surge en infecciones secuestradas (intracelulares, abscesos, …) y en piel y mucosas auténticas “ventanas de resistencia”.

Resumen

¿Acabaremos con las resistencias reconduciendo el uso adecuado de antibióticos? La normalidad biológica tarda mucho más en restaurarse que el tiempo que tardó en deteriorarse. En cualquier caso, la eficacia inicial de cada antibiótico se recuperará difícilmente. Para los pesimistas se recomienda una alta dosis de resignación.

¿Podremos evitar el consumo, uso inadecuado e incremento de resistencias en el campo de los antibióticos? Las normas de organismos oficiales son concretas en el gasto; en lo demás son difusas. Aumentar la concienciación, optimizar la asistencia o fomentar la vigilancia son ejemplos con escasos resultados y de difícil valoración.

¿Qué se puede hacer? Las Sociedades científicas proponen la terapia específica sobre diagnóstico etiológico con una prescripción rigurosa. Sugieren neutralizar los factores condicionantes de las infecciones y desarrollar programas de educación sanitaria. Y sobre todo, es imprescindible la investigación de nuevas estrategias terapéuticas.

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Sobre el autor

José Prieto Prieto

Médico, fue profesor de varias universidades españolas donde trabajó sobre: diagnóstico, nuevos antimicrobianos, modelos de cultivo continuo y arquitectura de poblaciones bacterianas. Su labor se plasmó en numerosas publicaciones científicas, libros y artículos de divulgación. En Esfera Salud, sus artículos de divulgación sobre historia y actualidad de la Medicina, están dirigidos al público interesado en temas de Salud.