COVID-19 Senso Comum ou Evidência?

A pandemia de COVID-19 , uma nova e grave infecção, com efeitos massivos e condicionada por inúmeros fatores, obriga-nos a tomar decisões rápidas e de longo alcance. Entende-se o aprimoramento de possíveis estratégias de ação. O “ Senso Comum ” na prática médica e a “ Medicina Baseada em Evidências ” são justificados conforme o caso.

São sinônimos?

Por mais de 50 anos, o «olho clínico» foi «desaprovado» porque a Medicina «a olho» era considerada uma prática sem método. Na verdade, era uma qualidade reservada a médicos com boa experiência e formação que lhe permitia diagnosticar com rapidez e precisão. Este termo foi substituído pelo “ senso comum ” ou Senso Comum, relacionado à boa prática médica, assistência integral e prudente ao paciente. Nos últimos 20-30 anos, a “ Medicina Baseada em Evidências ” (de evidência = prova) vem se impondo como mais científica. As duas abordagens, complementares, senão sinônimas, perseguem o mesmo objetivo: medicina de qualidade.

A realidade é que sua aplicação depende do enredo de cada cenário, como é o caso da pandemia do COVID-19. Os erros, quando ocorrem, ampliam as consequências, daí a importância do bom senso, baseado em evidências , para todos os aspectos. Podemos visualizá-lo através de dois cenários e alguns exemplos.

Cenário 1.- A história dos cegos e do elefante

É muito popular e conhecido. Se um grupo de cegos for solicitado a definir um elefante depois de tocar em apenas uma parte, teremos tantas definições diferentes quanto as pessoas cegas participaram. E nenhum estará correto. Só quando alguém, com bom senso , integra a informação personalizada de todos os participantes cegos, pode aproximar-se da realidade.

Exemplo 1

Essa história pode ser substituída pela descrição dos briefings (inclusive militares) e talk shows televisionados sobre a pandemia. Especialistas de todos os ramos, sobrecarregam e pressionam o médico presente, se houver, fornecendo infindáveis dados científicos de aplicação questionável. As opiniões dos “especialistas cegos” se acumulam sobre: papel das gotas de saliva, máscaras, desinfecção de ruas, salas fechadas, tratamentos, confinamentos, vacinas, etc. São histórias parciais, sem relação geral, que lembram a história do elefante.

Ensino

Informações rigorosas, precisas e práticas são essenciais em um assunto tão importante quanto a pandemia. Para o senso comum não há espaço para frivolidades informativas: criam falsas expectativas, prejudicam a dignidade de pacientes e familiares e não proporcionam experiências práticas significativas.

Exemplo 2

A pandemia nos pegou desprevenidos, por falta de informação. Desculpas de mau pagador! O que aconteceu foi que nenhuma autoridade sanitária teve o bom senso de integrar os dados existentes. A) os coronavírus e seu potencial patogênico eram bem conhecidos. SARS e MERS testemunham isso. B) pois antes do alarme havia (poucas) evidências do que estava acontecendo na China e em outros países.

A OMS informou prontamente, embora ainda não tenha declarado o estado de pandemia. C) relatório de previsão, (21 de janeiro de 2020) por JA Nieto- Chefe de Prevenção de Riscos Ocupacionais, Polícia Nacional-, pelo qual foi demitido. D) detecção pela Atenção Primária e Farmácias de uma sobrecarga incomum de infecções respiratórias. E) A Unidade de Alertas (Ministério da Saúde), que com todos os dados disponíveis previu “algum caso ou nenhum”. Portanto, mesmo contando com fatores “cegos”, uma autoridade de bom senso teria definido corretamente o “elefante”.

ensinamentos

As epidemias ( em » demos « ) começam, desenvolvem-se e são controladas na população, pelo que é de bom senso que a coordenação, os recursos e a autoridade sejam fornecidos às instituições mais próximas dos cidadãos. A Atenção Primária à Saúde, a Farmácia e a Polícia Comunitária são fundamentais.

Exemplo 3

Diagnóstico. O bom senso é a melhor expressão da competência profissional ao diagnosticar um processo como este. É uma doença nova, com novos sintomas e complicações, em um cenário diferente e exigindo diagnósticos diferenciais com gripe, resfriado comum, SARS, etc. As técnicas de biologia molecular foram desenvolvidas muito em breve, mas o «elefante» já estava definido. No entanto, os casos notificados e as mortes sem PCR não são contados oficialmente, ah, a política! Significa que, antes da descoberta do PCR , não havia infecções ou epidemias?

ensinamentos

É o médico que oficialmente diagnostica na prática, com as ferramentas à sua disposição, sejam elas empíricas ou etiológicas. O tempo tornará necessário rectificar e substituir os números oficiais do Governo pelos de bom senso .

Exemplo 4

Tratamento. A doença deve ser tratada, embora não haja tratamento específico contra esse vírus. Mas inúmeros fatores devem ser abordados: sintomas, complicações, situação familiar, residência domiciliar, confinamento, idade, múltiplas patologias, polifarmácia e interações medicamentosas. A Medicina Participativa e Personalizada contempla a integração das situações referidas, exigindo do médico a máxima prudência.

ensinamentos

O bom senso indica que não é útil tratar “a presa, a tromba ou outra parte do elefante” isoladamente; você tem que olhar para ele em sua totalidade. O médico não age cegamente, nem está sozinho. Diretrizes terapêuticas, documentos de consenso, etc., que fornecem evidências científicas para cada fator, são de grande ajuda.

Cenário 2 – “O efeito pára-quedas”

Em 2003, a prestigiosa revista científica Brit. Med. J. publicou um artigo de Smith e Pell sobre o uso de pára-quedas para evitar ferimentos graves e fatalidades. Eles criticaram o «purismo» daqueles cientistas que só admitiram a Medicina Baseada em Evidências para avaliar as atividades médicas. Defenderam a eficácia do pára-quedas sem terem feito uma avaliação rigorosa em ensaios clínicos controlados randomizados. Eles fizeram uma meta-análise e não encontraram ensaios com aplicação rigorosa do método científico; nenhum caso incluiu grupo controle sem paraquedas! E, no entanto, nenhum cientista duvida de sua eficácia, nem se oferece para participar de um grupo de controle!

Exemplo 1

Diagnóstico. Em nenhum caso tantos testes diagnósticos devidamente avaliados foram incorporados em tão pouco tempo como nesta pandemia. Participamos de debates sobre: critérios de sensibilidade e especificidade, eficácia e eficiência, possibilidade e probabilidade, utilidade de acordo com a fase da doença, etc. Temos testes diretos (PCR, antigênicos) e indiretos (anticorpos), convencionais e rápidos, estudos em saliva, sangue, efluentes.

Tudo comprovado cientificamente! Parece um supermercado de teste, com uma participação cidadã inusitada e exigente. Há quem defenda o autodiagnóstico e o controle da pandemia com: “teste, teste e mais teste”. O resultado é confusão e caos se o bom senso não for aplicado. As respostas a duas perguntas simples comprovam isso: para que se quer e o que será feito com o resultado? Confira você mesmo.

ensinamentos

Todos os exames diagnósticos, todos eles, são muito importantes como auxílio ao diagnóstico médico baseado em evidências . Mas não menos importantes e científicos são os dados do interrogatório, exploração e exames complementares que exigirão todo o bom senso.

Exemplo 2

Tratamento. Não se preocupe, a falta de medicamentos específicos não deixou ninguém sem «pára-quedas». Temos muitas experiências de medicina baseada em evidências. A) de casos semelhantes como a gripe. B) sobre o princípio do “primun non nocere”. C) tratamentos sintomáticos. C) tratamentos empíricos. Uma dose saudável de bom senso também é necessária.

ensinamentos

Embora ainda não tenhamos medicamentos específicos para os coronavírus, temos medicamentos para infecções respiratórias (antitérmicos, antitússicos, anti-inflamatórios, antiinterleucinas,…). Nas atuais circunstâncias, as fases de pesquisa de tratamentos específicos estão sendo aceleradas com as devidas garantias. Vale lembrar que a penicilina, lançada em 1941 (“de paraquedas”, quase sem provas), hoje não passaria pelas exigências da Agência de Medicamentos.

Exemplo 3

Vacinação. No início da pandemia, ninguém sonhava que em menos de um ano teríamos uma vacina; o que eu digo um, quatro na Espanha. Muitos outros em outros países e dezenas mais prestes a receber a aprovação das Agências de Medicamentos. E todos com testes baseados em evidências científicas , com mais garantias que muitos outros clássicos.

Como foi alcançado? Com recrutamento massivo de pessoas de todos os grupos; o “paraquedas” não era um problema. O financiamento era abundante, a burocracia baixa e a experiência com SARS, gripe etc. contrastado.

No entanto, o debate sobre eficácia, eficácia e eficiência está aberto. Variantes virais, diretrizes de administração, associações de vacinas, prioridades de grupos vulneráveis, logística,… estão causando situações inéditas que exigem muito bom senso.

ensinamentos

Temos a melhor ferramenta possível para combater a pandemia, mas devemos ter cuidado. A proposta geral de três medidas únicas: “vacinar, vacinar e vacinar” pode ser insuficiente. Além disso, nós humanos tendemos a ajudar os patógenos criando problemas para qualquer solução desenvolvida. Do que devemos reclamar?